肺外结核诊治进展zt

2008-09-12 11:06 文章来源: 第十届全国感染病学术会议组委会 583

肺外结核病是指发生于肺部以外全身其他脏器的结核病。人体除了毛发、指甲等部位不会感染结核外，其他所有部位均会感染。肺外结核占全部结核病的 9.7%～11.9%，肺外结核死亡人数占结核病全部死亡人数的14.1%～17.6%。未收录医院结核病科朱苏宝

常见的肺外结核有以下几种：淋巴结核（俗称“瘰疬”是最常见肺外结核病）、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（俗称“五更泻”）、泌尿系统结核,附睾结核、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核），其他还有皮肤结核、眼部结核、耳鼻喉结核、舌结核等。

肺外结病人的病情往往被其他病症所掩盖，对早期诊断有很大的影响会危及生命，也会影响局部脏器的功能造成残疾。肺外结核病有以下表现,（1)结核的中毒症状如发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减低等；(2)有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核性风湿症(Poncet 病)等；(3)有相应系统和脏器结核病的临床症状和体征，如结核性胸膜炎有胸痛、胸闷、呼吸困难,支气管结核有刺激性咳嗽和喘鸣音。神经局限性结核病可有头痛，脑膜刺激征，消化系统结核病有腹痛，大便习惯异常等，骨关节结核可出现局部疼痛，功能障碍，畸形，泌尿系结核病有膀胱刺激征，血尿，脓尿，生殖系统结核病可有月经失调，不孕症等。

1．类似风湿性疾病：主要临床表现有雷诺氏现象、多发性关节炎、皮肤结节性红斑。实验室检查肝功能异常，血清球蛋白升高，易造成误诊。

2．败血症型：以长期高热为主要临床表现，多为间断高热，常误诊为败血症、恶性肿瘤。

3．心血管系统改变：主要为反应性心肌炎、房室传导阻滞、过敏性脉管炎、结核性大动脉炎。

4．血液系统改变：主要表现有血色素降低、血白细胞低、血小板降低、有表现类白血病反应及真灶性红细胞增多，也有表现自身免疫性溶血性贫血等。

在肺外结核中，淋巴结核最常见。淋巴结核发生的部位以颈部最多，症状：午后偶尔疲乏，低热、盗汗，局部有肿块，压迫疼痛，甚至疼痛剧烈。一旦确认患了淋巴结核，要进行全身抗结核治疗，必要时切除淋巴结。

外结核中病情最严重是结核性脑膜炎，死亡率、致残率极高，以儿童为多见。

儿童最易患结核性脑膜炎，出现的症状是：发热、午后不规则低热；食欲下降、体重无增加、疲乏无力；夜间盗汗、睡眠不安，性情、精神状态改变；有头疼、恶心、呕吐等神经系统症状；患儿面容不对称、瞳孔忽大忽小、视力减退等。一旦发现孩子出现以上症状，应马上到医院就诊。早期诊断、早期治疗对结核性脑膜炎的治疗非常重要。

结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)多发生于青少年。按病理解剖可分为结核性干性胸膜炎和结合性渗出性胸膜.发病较急，多有发热、全身不适、胸痛、干咳等症状。大量胸腔积液时有呼吸困难。胸腔积液少时可无阳性体征；积液较多时患侧胸部饱满，呼吸动度减弱。叩诊呈实音。听诊呼吸音减弱或消失。大量积液时气管和心脏向健侧移位。白细胞计数正常或略增高，血沉增快。胸部X 线检查患侧有胸腔积液影像。PPD 皮肤试验可阳性。

结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。渗出型 又称腹水型,粘连型 ,腹膜有大量纤维增生,干酪型 此型以干酪坏死性病变为主。

大多数驼背都是骨结核引起的，骨结核占肺外结核的19%%。骨结核起病较缓慢，可历经数月或1-2 年，甚至更长时间。患病后有倦怠、食欲减退、午后低热、盗汗和体重减轻等症状，局部症状有关节活动受限、关节肿胀、疼痛、畸形等症状。骨结核症状与类风湿性关节炎相似。

妇科结核会出现在女性子宫内膜、输卵管、卵巢、宫颈、外阴等部位，是女性不孕的重要原因。病人会出现月经异常、下腹坠痛、白带增多等症状，有时伴发肺结核症状。

喉结核大多继发于肺结核，是结核杆菌感染喉部所引起。它的主要感染途径是含有结核杆菌的痰液在未咳出前，滞留在喉部，病菌经黏膜表面破损处或粘液腺管侵入喉部引起。 喉结核有肺结核的症状，但主要表现为：声嘶、咽痛，部分病人吞咽困难、呼吸困难，严重者可引起失声。

骨关节结核俗称"骨痨"，是由骨骼及周围组织受结核菌感染引起的慢性病。常由原发病灶的结核菌通过淋巴和血行循环侵入骨关节，潜伏下来，一旦身体抵抗力降低或其它外因作用，潜伏的结核菌就会大量繁殖，将骨关节侵蚀破坏形成骨关节结核。临床上分为骨结核、滑膜结核和全关节结核三种。其临床表现：因病变部位不同而异，主要有局部肿胀、疼痛和功能障碍，同时伴有低烧、乏力、食欲不振等结核中毒症状。

泌尿系结核多继发于身体其他部位的结核病，多为下行感染，它从肾开始，然后蔓延到输尿管和膀胱。因此，泌尿系结核实际就是肾结核和它的并发症。其临床表现有：尿频、尿急、尿痛、血尿、浓尿、腰酸、腰痛、低热、盗汗、食欲不振等，有时伴有肺、骨关节结核的症状。

肺外结核的诊断

结核病的实验室诊断主要依赖细菌学涂片和培养检查。由于方法所限，严重影响了结核病的 及时诊断。因此，多年来国内外学者一直在寻找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。

涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。优点是①简便,②快速,③价廉,缺点是①敏感性低，②特异性差，③无法区别死菌与活菌。受检验人员的技术水平和收集痰液标本的质量影响很大，培养的灵敏度略高于涂片法，并是鉴定活菌的可靠方法，还可进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为诊断结核病的“黄金标准”。但培养时间长，阳性率也只有30-40%。

分枝杆菌快速培养、药敏检测技术是一种新的结核病细菌学检查方法。以Bactec TB 460 为代表的第一代分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，对结核病的快速诊断起到了重要作用。且操作简便、自动化强，还可进行快速菌型鉴定。但存在的主要问题是液体培养基中无法观察菌落形态，且污染率高于罗氏培养，并且仪器与试剂价格较贵、有放射性污染，故难以全面推广应用。以Bactec MGIT 960 为代表的第二代分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，解决了Bactec TB 460存在的放射性污染问题，并保留了其快速的优点，使结核病细菌学检查方法又有了进一步发展。但Bactec MGIT 960 的自动化程度更高、操作更为简便，缺点是价格更高。目前，国内已有少数单位开展Bactec MGIT 960 的应用，但报道甚少，尚难以评价。BacT ALERT 3D 培养系统是另一类分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，该系统还可同时用于普通细菌的培养。3D 系统在国内的应用时间不长，报道甚少，尚难以评价。

该培养基最先由德国Heipha／Biotest 公司研制，称为MB Redox 系统。该系统含改良米氏7H9培养基、促生长添加剂、抗生素混合物PACT(多粘菌素B、两性霉素B、荼啶酸、甲氧苄胺嘧啶) 和氧化还原显示器。促生长添加剂主要包括血清、复合维生素，可加速分支杆菌生长和促进甲臢(formazan)的形成，氧化还原显示器与显色有关。液体变色培养基的优点是：操作简便，培养时间短，肉眼观察结果，无需特殊仪器，无放射性污染，还可用于分支杆菌的药敏试验和菌种鉴定。存在的问题是阳性率还不够高，结果观察存在主管性。但该培养基简便、快速、价廉，便于基层推广应用。

分支杆菌噬菌体是一种DNA 病毒，因其对分支杆菌有特异性而得名。进来的研究表明，噬菌体D29 对缓慢生长的结核分支杆菌及快生长的耻垢分支杆菌有亲噬性，因此已被用于结核分支杆菌的快速检测及药敏试验。该法在实验过程中将结核杆菌裂解，故使操作人员更加安全。噬菌体裂解试验具有快速、简便、特异、安全的优点，同时又有定量及检测活菌作用，因此本法有可能成为结核病有效辅助诊断方法之一。

结核杆菌受理化因素、药物及机体免疫力的影响，其细胞壁可发生变异，表现为部分或全部缺损，称为L 型。由于细胞壁缺陷，导致结核杆菌的形态、染色异常，用传统细菌学技术难以检测出，造成假阴性。据报道菌阴肺结核患急者痰标本L 型检出率为18.2％；复治、难治性肺结核患者中，L 型阳性率为29.6％；结核性脑脊液L 型阳性率为17.0％。由此可见，开展结核杆菌L 型的研究与检测十分必要。

目前，L 型的检查方法主要是涂片和培养，并通过免疫酶染和PCR 技术予以确定。涂片技术简便、快速，可用于各种临床标本的结核杆菌L 型检查，但其形态不易与其他细菌的L 型相区别，易造成误诊或漏诊。尽管结核杆菌L 型的检测具有重要意义，但至今还无统一的判断标准。

六、免疫学诊断

结核分支杆菌的细菌学检查虽是结核病诊断的金标准，但是由于涂片和培养的阳性检出率较低，因而结核病的免疫学检测对结核病的诊断与鉴别有重要价值。近年来报道较多的主要是血清学诊断技术。检测内容主要为特异性结核抗体测定、结核抗原测定和循环免疫复合物测定。

目前常用的检测方法主要有酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验和免疫印迹试验。酶联免疫吸附试验（Enzyme Linked-Immunosorbent Assay, ELISA）是结核抗体测定和研究中报道最多的实验方法。1976 年Nassau 等首先将ELISA 用于血清结核抗体的检测。我国也于1983 年起开展此项检测，现已发表论文数百篇。该方法具有快速、简便、灵敏、价廉等特点，不失为结核病有效的辅助诊断方法之一。

斑点免疫渗滤试验（Dot Immunogold Filtration Assay，DIGFA）是八十年代后期建立起来的一种免疫学检测技术，九十年代起在结核病血清学诊断中得以应用。该法比ELISA 更为简便、快速，全程只需3-5 分钟，并可单人份测定，因此深受欢迎。

在DIGFA 基础上发展起来的斑点免疫层析试验（Dot Immunochromatographic Assay，DICA）是一种只需一个试剂、一步完成检测反应的新技术。该法的反应物与DIGFA 基本相同，但所有反应物均固定在一狭条的微孔膜上，制成单一试剂形式。

免疫印迹技术（Immunoblotting 或Western blot）是Southern 等于１975 年建立的一种特异性抗原、抗体检测技术，是高分离的十二烷基磺酸钠—聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS—PAGE）技术与高敏感性的酶联免疫技术相结合的产物。结果表明本法对活动性结核病人的诊断具有很高的价值。但该法较上述几种测定方法烦锁，因此临床常规检测应用相对较少，主要用于确诊试验。

2.结核抗原测定

有关结核抗原检测的研究国内外均有不少报道，其中尤以脑脊液结核抗原检测的研究为多。这是由于结核性脑膜炎发病急、病程进展迅速，因此迫切需要快速诊断。本法可作为结核性脑膜炎有效的辅助诊断方法之一。现有的研究表明，用免疫动物的方法制成的抗血清，虽经纯化后也可获得高效价的结核抗体，但其特异性不够理想，与其它非结核分支杆菌、甚至于无亲缘关系的细菌会出现交叉反应。

众多的研究者认为检测结核病人CIC 含量有助于活动性结核的临床诊断。其检测方法很多，主要有聚乙二醇（PEG）沉淀法、补体CIq 结合试验、胶固素结合试验、红细胞-IC 花环试验及ELISA等。检测结果表明，活动性结核病人血清CIC 总量显著高于非活动性结核病人和健康对照组，并提示CIC 含量升高与病情严重程度密切相关，而与痰菌、病变部位、年龄、性别等因素无关，其中的结核抗体Ig 类型主要为Ig G 、Ig A 和 Ig M。

近年来，随着分子生物学技术的飞速发展，其在结核病领域的研究和应用备受关注。结核病的基因诊断、耐药性测定、菌种的分子生物学鉴定等均取得了重大近展。目前，研究、应用报道较多的方法主要有如下几种。

核酸探针(nuclear acid Probe)是一项很有前途的检测技术。它可以鉴定不同种群的分支杆菌，有助于肺结核的诊断和鉴别诊断。分支杆菌的核酸探针有四种主要类型：cDNA 或rRNA 探针，全染色体DNA 探针，克隆的DNA 或PCR 扩增片段探针及寡核甘酸探针等。其显著优点是特异性强。缺点是直接检测临床标本的敏感性较低，核酸探针很少用于临床诊断。将PCR 与反向探针杂交技术相结合，建立了结核与非结核分枝杆菌的菌种鉴定技术。结果表明其检测灵敏度为100fg，并可准确鉴定出受试的25 株分支杆菌标准株和11 种非分枝杆菌。

线性探针杂交技术（LiPA）已被用于耐药基因突变的检测。报道较多的是在利福平rpoB 基因突变检测中的应用。有报道LiPA 检测RFP 耐药菌的敏感性为94.4％，与药敏结果的符合率为96.4％。本法快速、简便，有一定的实用价值。缺点是价格太贵。

2.聚各酶链反应(Polymerase Chain Reaction, PCR)

PCR 是一项良好的实验研究技术，具有敏感性高、特异性强、快速等特点。这对于结核分支杆菌这类生长缓慢的病原菌的研究与诊断具有重要意义。PCR 自1989 年引入结核病的诊断以来已有大量报道，但因各家报道的病例选择、操作方法及所用试剂盒的不同，其检测结果差异很大，难以比较。在临床应用中存在着假阳性和假阴性。

PCR 的一个致命弱点是不能区分死菌与活菌，只要标本中存在结核分支杆菌DNA 就会出现扩增阳性。如果病人体内病灶并不活动，仅由于PCR 阳性而给予治疗，不仅增加病人负担，而且给病人造成痛苦。而RNA 只存在于活菌内，mRNA 的量可反应细菌的生活状态。mRNA 含量高，说明正在表达的基因多，活动旺盛。但mRNA 半衰期很短，只有 3—6 分钟，所以直接用mRNA 作检测指标不现实。于是逆转录PCR 应运而生。逆转录PCR 是将细菌mRNA 分离后用逆转录酶转换成cDNA (complementDNA)，再用cDNA 为模板进行PCR 扩增。当菌体内mRNA 含量高时，逆转录生成的cDNA 量也相应地增多。所以可用于判断病人体内的结核菌活动状态，观察化疗效果。

另一种结核分支杆菌直接扩增试验(Amplicor Mycobacterium Direction，AMD) 是以mRNA 为模板，扩增rRNA 的检测技术。该法检测临床标本中结核分支杆菌的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为92.8％、99.4％、98.5％和97％。美国FDA 已批准该法作为涂片阳性标本的检测。国内尚未见应用报道。

连接酶链反应（LCX）是利用连接酶链反应原理检测结核分支杆菌的方法。用该法直接检测病人标本中结核分支杆菌有助于临床诊断。与培养结果相比，LCX 的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为77.7％、98.7％、95.2％、93.1％。LCX 法检测结核分支杆菌特异性好、敏感性高，且能在很短时间内报告阳性结果，可为肺及肺外结核的临床诊断提供有价值的参考。

DNA 序列测定不仅能够用于突变的检测，而且能够确定突变的部位与性质，因此是检测基因突变的最理想方法，也是判断突变的金标准。DNA 序列测定有多种方法，但PCR—DNA 序列测定简便、快速，是最常用的测定方法。目前，DNA 序列测定技术已在结核分支杆菌耐药基因研究中得到广泛应用。并已用于rpoB、inhA、 katG、rpsL 和gyrA 基因突变检测。

尽管DNA 序列测定能够准测定突变的部位与性质，但对每一株菌株来说，要测定各种抗结核药物所有已知的突变部位需多次反应，费用昂贵；同时测序仪价格昂贵，难以在常规实验室普及，因此使其应用受到一定限制。故DNA 序列测定多作为评价其他方法的参考方法或与其他方法结合应用。

4.基因芯片技术基因芯片始创于90 年代初，又称DNA 芯片,是近年来发展起来的进行大规模遗传多态性检测的新方法。是目前分子生物学最前沿的方法。其基本原理是将多种探针固定在玻璃等基质上，然后与待测样本的DNA 或RNA 与探针杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。由于该法同时将大量探针固定于支持物上，所以一次可以对样品大量序列进行检测和分析、从而解决了传统核酸印迹技术的操作繁杂、自动化程度低、操作序列数量少、检测效率低等不足。目前，基因芯片技术已在结核分枝杆菌的基因分型与菌种鉴定、耐药性测定及基因组比较分析研究中得以应用，其中尤以耐药性测定最为引人关注。

目前对结核病的五个一线抗痨药物及喹诺酮类药物的耐药相关基因都已被发现，利用芯片技术可将针对所有这些突变的探针固定到一张芯片上，只须极少量的样品进行一次杂交，即可获得某一菌株对所有一线抗痨药物和喹诺酮类药物的敏感性结果，因而对指导医生准确用药非常有价值，并为控制疾病的传播提供了可能性。未来，由于芯片技术的发展，针对每一个病人采用不同治疗措施将成为可能。但基因芯片制备比较复杂，样品的准备与标记又较为繁琐，检测成本较高，又需要昂贵的仪器设备；此外，就目前生物芯片检测灵敏度而言，直接用于检测临床标本可能性较小，如果经PCR 扩增后再进行测定，则与PCR 区别不大，而成本高于PCR。因此，预计基因芯片要在临床得以应用还需一段时间。

肺外结核的治疗

早期、足量、联合、全程、规律用药也是肺外结核治疗成败的关键。我国推荐对于无合并症的肺外结核病原则上采用初治菌阳的化疗方案；并实施DOTS 策略。某些特殊类型肺外结核病可加强抗痨方案及适当延长疗程。部分病人还需针对病变脏器进行局部治疗及联合外科手术，免疫治疗，适当应用类固醇激素来获得理想的治疗效果。