诊断肺念珠菌病并不难

病例

患者，男，50岁。心悸气促伴咳嗽1周，急性加重1天入院，患者既往有多年慢性阻塞性肺疾病、高血压病史。在当地医院就诊诊断为喘息型支气管炎急性发作，给予琥珀酸氢可的松、氨茶碱抗炎平喘治疗，观察1天后症状未缓解。第2天急诊转入我院，经详细询问病史，发现患者心悸气促常在夜间发作，经常入睡后因胸闷气憋而惊醒，被迫坐起以缓解呼吸困难。

查体：血压186/95 mmHg，端坐位，张口呼吸，喘息明显，反应稍迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率100次/min，律齐，腹部无异常。

入院诊断：

①心源性哮喘，急性左心功能不全；

②高血压病Ⅲ期；

③慢性阻塞性肺疾病。

处理：入院时给予硝酸甘油5mg 静滴，去乙酰毛花苷0.2 mg静脉缓推后病情好转，后由于合并肺部感染，心悸气促加重，心率加快至136次/min，双肺喘鸣音增多伴粗大湿啰音，查心电图示：电轴不偏，左房负荷过重。继续用硝酸甘油5 mg 静滴，加用三代头孢抗感染治疗，经以上处理后，心率逐渐降至90～100次/min，心悸气促逐渐缓解，肺部湿啰音减少并慢慢消失。

解析

心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现与支气管哮喘相似，但心源性哮喘患者通常合并高血压或心脏病病史，疾病发作时伴有频繁咳嗽、咳泡沫样痰等。该例患者既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压病病史，当地就诊时病史记录中并未详细记录患者心悸气促发作的特点，由于没有做详细的辅助检查，容易将其误诊或漏诊。因此在辅助检查不完善的情况下，详细询问病史特点对疾病的诊疗具有举足轻重的作用。

对于老年高血压或冠心病患者，以频繁咳嗽咳痰、心悸气促、呼吸困难等症状就诊时，首诊医生应注意询问患者主要症状的特点，如诱因、发作时间、发作频率、发作程度以及能否自我缓解等，同时常规作心电图检查，明确有无心肌缺血的心电图改变。如果初诊考虑为喘息型支气管炎急性发作或支气管哮喘急性发作，经抗炎平喘治疗后无效，同时心悸气促与心率增快有关，应考虑心源性哮喘的可能。拟诊心源性哮喘可适当给予扩血管治疗，使全身血管扩张，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷，有助于解除心肌缺氧缓解症状。

老年患者急性左心功能不全时，与其它年龄组相比较心输出量显著降低，静脉系统张力降低，呼吸系统功能低下，肺瘀血及间质水肿可迅速导致肺顺应性下降及弥散功能障碍。因此急性左心功能不全时极易出现严重低氧血症，并很快出现 CO2潴留，临床上常表现为反应迟钝、嗜睡，烦躁不安，意识不清等精神症状。故当患者出现烦躁、嗜睡、意识不清等症状时，亦可能是该病发作的征兆。

心源性哮喘发作时的临床表现与支气管哮喘相似，但心源性哮喘患者通常合并高血压或心脏病病史。