老年人甲状腺功能亢进症

(1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪和蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，以致病人常诉怕热多汗，皮肤湿润，以手足掌、背部、颈部、胸前及腋下等部位明显，可有低热，危象时高热。由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而消瘦软弱，病人常诉疲乏无力，体重减轻。在老年甲亢患者中，约80%可见体重减轻，是提示老年甲亢的较重要线索。

(2)精神神经系统：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动，烦躁多虑，多言多动，有时精神不集中，有时有幻觉、妄想、偏执狂等，甚至有自杀念头和暴怒发作等，易被误诊为精神病，上述情况常见于较年轻的甲亢病人，老年人只占25%。有时患甲亢的老年人却表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质，这种情况称之为淡漠型甲亢，常只有某一症状表现突出，可能由于长期甲亢未得到诊断和治疗，导致全身各脏器极度衰竭，并易诱发危象，应予警惕。如眼睑微闭、伸舌，双手向前伸展平举时有轻微而有节律的震颤，有时全身颤动;腱反射活跃或亢进，反射时间缩短。

(3)心血管系统：由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统，交感神经活性增强，释放儿茶酚胺增多，同时甲状腺激素可加强心肌对儿茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收缩力增强，搏出量增多，致收缩压增高，加之甲亢时体表血管扩张，外周阻力降低，使收缩压增高舒张压稍低，以致脉压差增大，血循环量也增加，久之可加重心脏负担。患者多主诉心悸、胸闷、气促，活动后加剧，严重者可导致甲亢性心脏病，但诊断时须排除风心病、冠心病及高心病等。常见体征如下：①心动过速，多为窦性，通常在90～120次/min，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率100次/min;②心律失常，以过早搏动最为常见，房性、室性和交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞。在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能;③心音和杂音，由于心脏收缩增强，第一心音亢进，二尖瓣区常可有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，舒张期杂音少见;④心脏肥大、扩大甚至衰竭，常为右心室充血性心衰，多见于病久年长者。上述心血管方面的表现一般在甲亢控制后明显改善或完全消失。

(4)消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻，是本病的特征之一，但在老年患者中，食欲亢进者不到1/4，相反有1/3～1/2的病人厌食，并可伴其他胃肠症状，如腹痛、恶心和顽固性呕吐;甲亢常伴有腹泻，但在老年人也可有便秘。肝脏可稍增大，肝功能损害可有谷丙转氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制后即可恢复，少数可有黄疸，但严重者黄疸少见。

(5)肌肉骨骼系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉，促进肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，线粒体能量代谢紊乱，同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化，由于近端肌群含有较丰富的线粒体，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆带肌，多限于躯干和四肢肌肉，分布对称，肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩。临床表现急性和慢性肌病，患者主诉软弱无力，行动困难，尤其是登楼、蹲位起立及连续梳头。瘫痪，多见于中青年男性，但老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的，有时甲亢还与重症肌无力合并存在。此外过多的甲状腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨细胞溶骨吸收活动更加活跃，细胞内钙镁率周转加快，尿钙排出增多，肠钙吸收减少，加之全身代谢亢进，骨骼中蛋白质基质不足，从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经的女性患者，骨质疏松可更加明显，增加骨折发生的危险性，极少数可发生病理性骨折，尤其是锥体压缩性骨折或股骨颈骨折。血钙多正常，但游离钙可增高，血清骨性碱性磷酸酶活性增高，尿羟脯氨酸、吡啶酚和脱氧吡啶酚排泄增加，骨密度减低。

(6)血液系统：大多数甲亢病人的红细胞计数、大小和形态正常，血红蛋白浓度正常;中性白细胞常降低，故周围血白细胞总数降低，有时可低于3.0109/L，但淋巴细胞绝对值和百分比和单核细胞增多;血小板寿命缩短，皮肤易出现紫癜。

2.甲状腺肿 甲状腺肿是甲亢患者的主要临床表现之一，但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。对Graves病，甲状腺肿一般呈弥漫性肿大，双侧对称，峡部也肿大，随吞咽上下移动，质软，久病者较韧，左右叶上下极有时可触及震颤和听及血管杂音，尤以上极多见，提示血供丰富，为本病特征之一。偶见肿大的甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用核素或X线等影像学检查，方可查明。甲状腺肿大临床上简单地可分为三度：Ⅰ度，甲状腺肿大不明显，仅可扪及，其直径在3cm以内;Ⅱ度，吞咽时触诊或视诊均可见，但肿大不超过胸锁乳突肌;Ⅲ度，甲状腺显著肿大，超过胸锁乳突肌。但甲状腺肿大程度一般与甲亢的病情轻重无明显关系。

3.眼征 包括良性突眼和浸润性突眼。良性突眼往往无症状，仅有眼征：①眼裂增宽，目光有神，凝视，突眼度一般②上眼睑退(挛)缩，眼球向下看时，上眼睑不能随之转动;③眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;④看近物时，两眼内聚不良。上述眼症大部由于肾上腺素过度刺激所致，甲状腺毒症得到有效控制后，眼症常自行恢复，预后良好。

浸润性突眼往往有症状，病人常诉怕光、复视、视力减退、异物感、胀痛、刺痛、流泪，眼球活动度减少，甚而固定，突眼度一般19mm，有时可达30mm左右，两眼突眼度可不等，可有一侧突眼。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜和角膜经常暴露，尤以睡眠时易受外界刺激，引起充血、水肿，继而感染，结膜常外翻膨出不同程度的结膜炎伴渗出，角膜炎也相继发生，可形成角膜溃疡与全眼球炎，以致失明。浸润性突眼主要由于眶后结缔组织水肿、增生、细胞和脂肪浸润，加之眼外肌淋巴细胞浸润、水肿、肌纤维断裂和坏死或麻痹等所致，为Graves病所特有，约5%的甲亢患者，可出现于甲亢发病之前，也可晚发至甲亢发病之后15～20年后，且其恶化或改善往往不受甲亢临床过程的影响，突眼程度与甲亢病情也无明显关系，约有5%以下病例可无甲亢症，称之为甲状腺功能正常性突眼症或Graves病，确切的发病机制目前尚不清楚。一般认为乃体液免疫和细胞免疫联合作用的结果。

成人甲亢多临床表现典型，结合实验检查结果易于确诊，而老年甲亢则否。在老年，甲状腺分泌功能降低，当患甲亢时，虽然甲状腺激素分泌有所增加，但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降，组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响，导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊、漏诊或延误诊断。但其疗效较成人甲亢为好。为了提高诊疗水平，不仅要熟知一般甲亢的临床表现，还必须熟悉老年甲亢的特殊表现。 引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表1)。因为它们的病因及临床表现不同，采取的治疗方法也各异，因此须准确鉴别。

甲亢治疗目前主要有3种方法：内科药物治疗、131I放射治疗及外科手术治疗。在老年人中内科药物治疗是最基本方法，131I放射治疗也是比较常用，由于身体条件限制，手术在老年人中相对较少用。

1.内科药物治疗 治疗甲亢的药物主要还是硫脲类药物，包括硫氧嘧啶类和咪唑类。国内常用的有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。后者现已少用。硫脲类药物的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性，阻断酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。这类药既不影响甲状腺碘的摄取，也不影响已合成的甲状腺激素的释放。因此，服药后不能立即生效，起效时间决定于甲状腺内已合成激素的量多少。一般甲亢病人需服药后2～4周才能出现临床症状减轻。若治疗前病人体内存留着大量的碘，使合成和储备的甲状腺激素增多，导致抗甲状腺药物的起效时间延长。就药物作用机制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周组织中转化成T3作用。因此，许多医生首选丙硫氧嘧啶(PTU)。从临床应用实践看，甲巯咪唑(他巴唑)疗效更强些，而且甲巯咪唑(他巴唑)价格便宜。所以，甲巯咪唑(他巴唑)可作首选药。

(1)症状控制阶段：一般需1～3个月，服药剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4次服。为减轻症状，特别是心率过快，可加用普萘洛尔(心得安)等-受体阻断药，在开始治疗的2～4周因抗甲状腺药作用尚未显效，多数病人需要服用普萘洛尔类药。

(2)药物剂量递减阶段：一般需2～3个月。当达到临床症状基本缓解及甲状腺功能检测TT3、FT3、TT4、FT4恢复正常时，可以开始减药。首次减药一般可减少日服量的1/3，以后在保持临床症状缓解和甲状腺功能正常情况下，多数病人可以1个月左右减药1次，每次减日剂量为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在开始减药前应加用甲状腺粉(片)每天40mg，或左甲状腺素每天50～100g，以防止抗甲状腺药物过量导致甲减，也有利于防止治疗期间甲状腺增大。

(3)维持阶段：维持剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多数病人为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。维持剂量过小，甲亢复发率增高。在这阶段甲状腺粉(片)或左甲状腺素也继续服用，原则上剂量不变，直到停药为止。

抗甲状腺药物服用方法，有人主张每天1次顿服，但笔者临床体会，还是每天分次服疗效为好，一次顿服法甲亢症状控制效果不如分次服用好，在维持阶段顿服，复发率也高。在甲亢治疗期间，特别在应用抗甲状腺药物前，应避免高碘饮食和含碘药物。

硫脲类药物最大副作用是引起白细胞减少，甚至粒细胞缺乏。多在用药后2个月内发生，特别在第1～2个月内更应小心。其他反应还有肝功损害、过敏反应(如荨麻疹)、药疹及药物热等。

硫脲类药物治疗主要目的是控制甲亢症状。虽然在治疗剂量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也较弱。维持量时没有免疫抑制作用。对自身免疫的病因治疗，目前尚无肯定疗效的药物。因此，停药后复发率仍然较高。正规药物治疗2年，停药后复发率约50%。停药前有条件进行TRAb检测，若已转阴，则停药后复发可能性小。反之，则不宜停药。在无条件检测TRAb时，可以参考血清TSH(高灵敏度测定方法)水平，若TSH已恢复到正常水平，表示垂体甲状腺轴功能已恢复正常，反映病人缓解好，可以考虑停药。停药后应定期随诊，一般为3个月左右复查1次甲状腺功能，以及时发现复发可能。即使在TRAb已转阴情况下，在某些因素诱发下，TRAb可以再现。

2.131I放射治疗 本法治疗甲亢是一种方便、安全、有效的方法，对老年人尤其合适。病人服用适量的131I后，迅速被甲状腺摄取，131I在衰变过程中放出的射线，其中主要由射线对细胞产生内照射，使甲状腺细胞被破坏，达到甲状腺功能减低的目的。服131I前2周内忌碘，按甲状腺大小及吸碘率估算服用131I的剂量，一次顿服。一般服药后2～3周甲亢症状开始减轻，1～3个月症状缓解，必要时6～9个月后考虑第2次治疗。重症甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲状腺药物和普萘洛尔。国内报告治愈率在80%以上，总有效率在95%以上。本法治疗的主要并发症是甲减。治疗后3～6个月引起的暂时性甲减可在1年内恢复;永久性甲减发生率随治疗后时间延长而增加，国外有资料统计治疗头两年有20%病人发生甲减，以后每年平均发生率为3.2%。国内文献报告甲减发生率多数低于国外，但也有报告随访748例病人，到治疗后11年时，累计患病率已达50%左右。永久性甲减发生原因与放射性剂量及个体对射线敏感性有关，也不排除与自身抗体TGAb及TMAb存在有关。

少数人服131I后2～3天出现憋气、甲状腺疼痛。偶有并发甲亢危象。所以在治疗第1周，应密切注意病情变化。

3.手术治疗 甲状腺次全切除手术也是甲亢的有效治疗方法。手术适应证为：

(1)甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小。

一级预防，是针对病因和危险因素的预防。①加强健康教育，增强人们的自我保健意识，改变不良的生活方式、饮食习惯，培养良好的心理素质及保持良好心态。②预防病毒和细菌感染，去除感染对自身免疫疾病的启动因素。③在补充碘预防功能性甲状腺肿和含有碘药物使用上慎重进行。④参加适当的量力而行的锻炼和活动。⑤遇有甲亢可疑者马上查甲功八项及甲状腺彩超。

二级预防：对象是甲亢患者，目的是防止出现早期并发症。通过合理的治疗使病情得到控制，避免各种加重因素，防止进一步发生心律失常、心衰及甲亢危象。

三级预防：是针对已出现甲亢并发症的甲亢病人的预防。防止甲亢心脏病出现心衰，严重心律失常，防止甲亢危象恶化危及病人生命。

(1)遗传易感性：如Graves病症自身免疫病，自身免疫缺陷受遗传基因的控制。本病发生有很明显家族聚集现象。在同卵双生儿患甲亢的一致性有50%，本病发生与某些组织相容性复体(MHC)有关，如HADR抗原或HCAB8、B46等。精神因素，如精神创伤，盛怒为重要的诱发因素，可导致TS细胞群的失代偿，也可促进细胞毒性的产生。

(2)免疫交叉反应：甲状腺特异基因有TSH受体基因，过氧化酶基因。甲状腺非特异基因包括HLA基因，蛋白运载基因，细胞因子基因、TCR细胞的受体基因、与1型糖尿病联结的基因。细菌、病毒、人体蛋白质的抗原之间的类同性是很普遍的，可发生免疫交叉反应。近年来提出细菌或病毒可通过3种可能机制启动自身免疫甲状腺疾病发生：①分子模拟(molecular mimicry)，感染因子和TSH受体间在抗原决定部位方面有酷似的分子结构，引起抗体对自身TSH受体的交叉反应。例如，在耶尔辛氏肠炎菌(Yersinias enterocolitica)中具有TSH受体样物质，在本病患者中，72%含有耶尔辛抗体;②感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞，通过细胞因子，诱导二类MHC，HLA-DR在甲状腺细胞表达，向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象;③感染因子产生超抗原分子，诱导T淋巴细胞对自身组织起反应。

(3)补碘过量及使用含碘药物时可以引起甲亢：如：含碘造影剂临床仍在使用，老年人心律失常，有时伴心衰时抗心律失常必须选用胺碘酮。我国实行全民性食盐加碘，Graves病的患者，病率有增加趋势。碘不仅是甲状腺激素合成的原料，还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强，在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发病，在缺碘地区补碘后常出现这种情况。根据国外经验，补碘3～5年以后，各种自身免疫性甲状腺病的发病率又恢复到补碘以前的水平。抗甲状腺药物(ATD)治疗，Graves病也因病人摄碘增加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态所需时间延长。此外，碘摄入过多也使ATD治疗Graves病长期缓解率降低。因此Graves病患者，即使处于亚临床阶段，即无甲亢表现仅血清TSH水平减低，也应嘱病人限制碘的摄入以减少发病和影响治疗效果。

2.社区干预 积极调动社会各方面的力量，组成一支最符合老年人意愿的，一个最有利于老年人保健的切实可行的社会医疗服务体系。上门进行健康教育服务，预防注射、定期体检、用药指导及心理医疗健康指导，及时发现甲亢患者并进行规范化治疗和监测。针对易感人群采取预防措施。

综上所述，避免精神创伤，预防感染，合理使用含碘药物，适当补碘等，在干预甲亢发生方面十分重要。