睾丸女性化综合征

睾丸女性化综合征患者有睾丸但体型与外生殖器的表现型为女性，故称睾丸女性化综合征，又称为雄激素不敏感综合征。染色体核型为46XY，HY抗原阳性。睾丸内有发育良好的间质细胞，所分泌的雄激素也可达正常水平，但无男性生殖管道，外生殖器呈女性型，并且有女性体态。睾丸女性化综合征是一种胎儿发育障碍罕见的综合征，为男性46XY。尽管睾丸分泌睾酮的数量正常，但是因为胎儿的组织细胞对分泌的睾酮不敏感，从而引起男性外生殖器在胎儿期就朝着女性方向发育，形成阴唇、阴道和阴蒂。临床诊断，估计每5万名女性中会出现一例雄激素不敏感综合征患者，该病在女性原发性闭经患者中的发病率占6～10％，在新生男孩中的发病率则为0.001～0.005％。

睾丸女性化综合症

睾丸女性化综合征(testicalarfeminizationsyndrome)患者有睾丸但体型与外生殖器的表现型为女性，故称睾丸女性化综合征。染色体组型为46XY，HY抗原阳性。睾丸内有发育良好的间质细胞，所分泌的雄激素也可达正常水平，但无男性生殖管道，外生殖器呈女性型，并且有女性体态。本征可以分完全型与不完全型两大类：完全型患者呈女性体态，女性外生殖器，盲端阴道，青春期乳房发育，睾丸大小正常，常位于腹股沟管内，但无精子生成；不完全型患者女性化不完全，阴蒂肥大，阴唇部分融合，有部分男性化表现，但仍为女性体型，乳房青春期亦有一定程度发育。本征呈家族性遗传倾向，属x连锁隐性遗传，由于患者x染色体Tρm位点基因变 睾丸女性化综合症

异，使男性化激素受体蛋白合成障碍，男性化激素不能引起应有的正常效应，结果生殖器官不能向男性方向分化，故外生殖器自然地呈女性表型。诊断不能单以生殖器外观及个体表现型为依据，应以性腺、内生殖器官、内分泌和染色体检查来确诊。 因年龄而异，对幼年患者不宜切除睾丸，因为青春期这种睾丸所分泌的睾丸酮有一部分在体内转化为雌激素，能促进乳房和体态发育为女性型，故应待青春后期切除双侧睾丸，并可预防睾丸恶变。术后给予适量女性激素以维持正常性征，外生殖器必要时可作阴道成形术或其他整形术。

20世纪70年代采集患者生殖器皮肤成纤维细胞的研究发现，成纤维细胞有雄激素抵抗，不能与雄激素结合，以后的研究显示，一部分患者的生殖器皮肤成纤维细胞浆液和核结合雄激素的能力正常，但是雄激素-受体结合物不稳定：离解率增高、受体的升调节缺陷、与配体结合的亲和力降低、配体的核滞留时间短和对温度等条件改变的不稳定性。

家族遗传第二性征女性化

睾丸女性化综合征以前被称为“睾丸女性化”，它属于性连锁隐性遗传疾病，具有家族遗传的特点，常常同一家族内相继发病，国内曾报道过一家3代有7人发病。研究认为其发病与X染色体中决定雄激素受体的位点上基因发生突变有关。对于患者来说，尽管有睾丸存在且能分泌雄激素，但基因发生突变促使患者的第二性征向女性方向发展。

遗传因素

AR基因定位于Xq11～12，编码910～919个氨基酸，有8个外显子，外显子1在N-端，与基因的转录功能有关。外显子2和3各编码1个锌指，构成高度保守的DNA结合区，在受体与配体结合后，解除遮蔽的热休克蛋白，与激素反应元件(转录增强子核苷酸系列)结合，激活转录过程。外显子4是铰链区，含有1个核定位信号，是受体-配体复合物固定于细胞核所必需。外显子5～8是雄激素结合区，是对雄激素具有高度亲和力的结合位置、与雄激素结合后，引起受体变构、磷酸化、二聚体化、核定位和激活转录。 一般的规律是患者的临床表现与AR缺陷的严重程度有关，受体完全不能与雄激素结合者几乎没有男性化表现，受体具有部分结合能力者可有部分男性化。AR基因突变最多发生在外显子5～7，精氨酸只占受体全部氨基酸残基的4%，而精氨酸突变却占了全部突变的40%，774，831，840和855位4个精氨酸残基和866位缬氨酸残基是发生突变几率最高的位点。AR基因突变使受体结合雄激素的能力丧失或减低，或受体-配体复合物不稳定，容易在温度或其他环境因素的影响下发生离解，最后的结果都是雄激素在靶组织不能发挥正常的生理作用。

睾丸女性化综合症

睾丸女性化综合征，属于男性假两性畸形的一种，又称完全性雄激素不敏感综合征。 睾丸女性化综合征外表为女性表型，外生殖器呈女性型，身材偏高，臂长，手足巨大。青春期后出现第二性征，乳房发育，阴毛、腋毛稀少或缺如，子宫及输卵管未形成，小阴唇发育差，阴道短，上段为育端，生殖腺常于腹股沟或在腹腔中，有时可降至大阴唇。睾丸外观尚正常，但青春期后不再成熟，呈幼稚型。绝对不能生育。

1953年Morris提出“睾丸女性化”一词沿用至今，近年来有人提出为“雄性素不敏感综合征”。在男性假两性畸形中，睾丸女性化综合征较为常见。首次报道于1817年。

此种病人有睾丸，性染色体组型为XY，性染色质为阴性。睾丸虽然分泌雄性激素，但由于体细胞不能形成雄性激素受体，从而不能使生殖器男性化。本型特征：①患者往往因原发闭经，不孕来诊；②呈女性体形及女性脂肪分布，有女性习性；③有正常的女性乳房，但乳腺组织少，乳头稍小或正常；④腋毛及阴毛稀疏或缺如；⑤有女性外生殖器，小阴唇发育不良，阴蒂发育正常或细小，阴道呈盲囊状；⑥女性内生殖器缺如或发育不全；⑦生殖腺为未降之睾丸，组织形态与睾丸相似。

目前，临床上将该病分为完全与不完全两种类型。

完全型的患者，自幼即按女性方式生活，在青春期表现为女性体态，部分患者出生后外生殖器性别模糊，在青春期后有阴蒂增大或男性化表现；按男性方式生活的不完全型患者，到达青春期后出现乳房发育(男子女性型乳房)现象。

完全型的成年患者，通常身高正常或高于女性的平均身高，出现类似女性的乳房发育，无阴毛、腋毛或稀少；外阴、大小阴唇发育不完全，无宫颈和子宫。

不完全型的成年患者，除有完全型雄激素不敏感的部分特征外，还有不同程度的男性化表现，如喉结增大、肌肉发达等，有阴毛、腋毛发育，外生殖器性别模糊，还可能出现阴蒂增大、阴唇融合、尿道下裂、小阴茎等症状。

睾丸女性化综合征，属于男性假两性畸形的一种，又称完全性雄激素不敏感综合征。卵巢是生殖腺器官，在生育年龄期，卵巢长2．5～5．0cm，宽1．5～3．0cm，厚0．6～1．5cm。正常时卵巢位于卵巢窝内。卵巢的主要功能是产生和排出卵细胞，以及分泌甾体激素。若卵巢发育不全、功能障碍或是发生肿瘤等均影响人体发育、健康及生育等。 患者生殖腺为男性生殖腺即睾丸。在胚胎早期，睾丸分泌睾丸酮，但由于靶器官细胞内缺乏雄激素受体，对睾丸酮不发生反应，以致妨碍外生殖器及男性第二性征的发育。青春期后，睾丸发育，同时能分泌雌激素，而产生女性化作用，使乳房发育，外生殖器发育为女性型。使得外阴的发育和生殖腺的性别相反。所以称为男性假两性畸形。

现代胚胎学的研究表明，在人类胚胎发育至第4～5周时，尿生殖嵴内侧的腹膜上皮增生变厚成为性腺嵴，由它进一步发育成具有双向分化可能的原始胚胎性腺(或叫未分化性腺)

（1）原始胚胎性腺分为皮质和髓质，如果细胞膜上有H-Y抗原（2）则髓质先分化为精原细胞和支持细胞，并一起共同构成原始精曲小管，随后在原始精曲小管之间出现间质细胞，这样便形成原始睾丸，而皮质萎缩。如果细胞膜上没有H-Y抗原，则皮质向原始卵巢发展，髓质萎缩消失。原始睾丸形成之后，由支持细胞分泌一种使副中肾管(苗勒管)退化的副中肾管抑制激素(Mullerianinhibitinghormone,MIH)以抑制副中肾管发育成输卵管、子宫和阴道上部，而使中肾管(吴夫管)发育为精囊、输精管和附睾。由间质细胞分泌雄激素(睾酮)帮助MIH使中肾管发育完善，并在雄激素作用下使性结节、性褶及性膨隆发育成为男性外生殖器官。但间质细胞分泌的雄激素不能直接透过细胞膜进入靶细胞，必须先与细胞膜上的雄激素受体相结合形成复合物，产生构相改变后才能进入细胞，与细胞核内染色质的某一部位结合，使基因激活，从而促进男性第二性征的发育。雄激素受体是一种蛋白质，决定该受体的基因在X染色体的Tfm位点上。睾丸女性化综合征患者睾丸间质细胞的雄激素合成正常，血浆中也有足够量的雄激素水平，但由于Tfm位点上的基因发生突变，使得靶细胞不对雄激素起反应，从而不能激活相应的基因，影响胚胎的男性化过程，因而生殖器官不能向正常男性方向发展。

睾丸女性化综合症

睾丸女性化综合征的诊断不能单以生殖器外观及个体表现型为依据，应以性腺、内生殖器官、内分泌和染色体检查来确诊。 在婴幼儿中常易被漏诊，一般要等到青春期无月经时才能明确诊断。睾丸女性化综合征存在一些体征不严重的亚型，就是家族性缺乏5α-还原酶，因为5α-还原酶是睾酮转化双氢睾酮所必需的一种酶。由于患者一生中都对雌激素不敏感，他们并不出现男性青春期的特征，又因为睾丸分泌和雌激素和体内酮代谢转化而来的雌激素共同刺激引起的乳房女性外貌。对这类患者的治疗，不宜进行阴茎延长和加粗手术，因性欲极度低下，也不宜作阴茎再造，应该切除睾丸行阴道再造或阴道延长手术。

辅助检查：本病为X连锁隐性遗传病，具家族遗传特性。染色体组型为46，XY。睾丸组织学检查：曲细精管减少，有活性支持细胞及未成熟的生殖细胞，但无精子生成，间质细胞增生。血FSH及LH增高。血睾丸酮及脱氢表雄酮居男性正常范围，为确诊本病的依据。

总之，对于睾丸女性化综合征的治疗因年龄而异，对幼年患者不宜切除睾丸，因为青春期这种睾丸所分泌的睾丸酮有一部分在体内转化为雌激素，能促进乳房和体态发育为女性型，故应待青春后期切除双侧睾丸，并可预防睾丸恶变。术后给予适量女性激素以维持正常性征，外生殖器必要时可作阴道成形术或其他整形术。

睾丸女性化综合征患者生殖腺为男性生殖腺即睾丸。在胚胎早期，睾丸分泌睾丸酮，但由于靶器官细胞内缺乏雄激素受体，对睾丸酮不发生反应，以致妨碍外生殖器及男性第二性征的发育。青春期后，睾丸发育，同时能分泌雌激素，而产生女性化作用，使乳房发育，外生殖器发育为女性型。使得外阴的发育和生殖腺的性别相反。所以称为男性假两性畸形。 本病为X连锁隐性遗传病，具家族遗传特性。染色体组型为46，XY。睾丸组织学检查：曲细精管减少，有活性支持细胞及未成熟的生殖细胞，但无精子生成，间质细胞增生。血FSH及LH增高。血睾丸酮及脱氢表雄酮居男性正常范围，为确诊本病的依据。

该患者已习惯于女性环境，虽不能生育，但可以结婚。这种睾丸恶变机会很大，在第二性征发育后即应作睾丸切除，术后给予雌激素替代治疗，促使进一步女性化。

睾丸女性化综合征的治疗，如果是婴幼儿患者，常易被漏诊，一般要等到青春期无月经时才能明确诊断。睾丸女性化综合征存在一些体征不严重的亚型，就是家族性缺乏5α-还原酶，因为5α-还原酶是睾酮转化双氢睾酮所必需的一种酶。由于患者一生中都对雌激素不敏感，他们并不出现男性青春期的特征，又因为睾丸分泌和雌激素和体内酮代谢转化而来的雌激素共同刺激引起的乳房女性外貌。对这类患者的治疗，不宜进行阴茎延长和加粗手术，因性欲极度低下，也不宜作阴茎再造，应该切除睾丸行阴道再造或阴道延长手术。

总而言之睾丸女性化综合征患者第二性征纯属女性，且具有女性的性心理倾向。但染色体核型为46，XY，性腺也全是男性的。因睾丸发育自胚胎期就分泌足量的副中肾管退化因子，抑制副中肾管发育成子宫、输卵管和阴道上部。虽然雄激素分泌正常或高于正常，但胚胎期和青春期雄激素的靶组织对其并不敏感，结果中肾管不能发育为附睾、输精管和精囊，而外生殖器完全女性化。患者自幼就被当做女孩抚养，青春期乳房发育良好，体型、脂肪分布及外表完全女性化。多因原发性闭经、婚后不孕、腹股沟部或大阴唇内发现肿块而就诊。体检可证实肿块为异位睾丸，阴道较短，没有宫颈和子宫。本组病例外貌女性化，乳房发育好，女性外阴；染色体核型为46，XY；卵泡刺激素(14±2)μg/L，雌二醇(169±18)pmol/L；B超探查未见子宫及附件，包块均位于腹股沟区。该综合征最为严重的并发症是异位睾丸容易恶变和导致损伤，为避免恶变和损伤，体内的睾丸应予切除。因睾丸恶变在青春期结束之前极少发生，故手术可延至青春期以后，并在切除睾丸的同时辅以雌激素替代治疗。

对患有睾丸女性化综合征者来说，他们可以结婚，但不能生育。睾丸女性化综合征为X——连锁隐性遗传，因此，要预防此病，进行婚前检查十分必要，尤其对有睾丸女性化综合征家族史者、高龄孕妇、有遗传病史的孕妇来说，要加强遗传咨询与检查。

至于手术的方式，对于完全型雄激素不敏感患者来说，因其女性化程度高，无男性化表现，因此只需切除双侧性腺与进行疝修补术即可按女性方式生活。对于不完全型雄激素不敏感征患者来说，则需根据外生殖器畸形的程度决定选择何种性别。按女性方式生活的不完全型雄激素不敏感患者，需切除双侧性腺，必要时需施行外阴整形或阴道成型术；按男性方式生活的不完全型雄激素不敏感患者则需施行隐睾纠正和外生殖器整形手术。

睾丸女性化综合征诊断明确后，对于按女性方式生活的患者，为预防性腺发生恶变，目前广泛采用性腺切除手术，但手术的时机和方式应根据患者的社会性别、雄激素不敏感综合征的类型、睾丸的部位和外生殖器畸形程度来定。 睾丸女性化综合征患者在明确诊断和进行了性腺切除术后仍会面临包括阴道发育不良等许多问题，应予以重视。阴道发育不良可能会影响性生活质量从而导致患者出现焦虑和自卑心理。因此，针对雄激素不敏感综合征患者，应在其青春期后给予适当的解释和心理辅导，并进行阴道长度的测量，对于阴道过短的(〈5厘米)患者可进行适当治疗，包括阴道再造整形术或阴道压力顶压法，目前后者的应用更为广泛，效果最好。

值得注意的是，患者在得知病症后，往往会出现自卑、孤独心理，对自己的前途和今后的生活缺乏信心。因此，作为患者的亲人、朋友乃至社会各方面都应对他们给予理解与关心。因为患者除了生理上存在缺陷外，其他方面和普通人并无两样。尤其是爱侣更应体贴关怀，从而帮助他们建立起完美无缺的幸福生活。

1、男性假两性畸形症状：指患者本身是男性，生殖腺只有睾丸，其外生殖器变化很大，可以表现为女性，具有完全或不完全的女性第二性征，外阴呈女性型。

2、先天性睾丸发育不全综合症症状：其个体表现为男性，以幼年及少年时期体征不明显，而到青春发育时期逐渐出现乳房增大、胡须、阴毛及腋毛稀少、肩窄、臀宽等女性体态。一少部分病人有女子性情，外生殖器仍具备男性特点，但睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。睾丸活检示间质增生，生精小管玻璃样变，精子发生完全停止或严重减少。

3、隐睾症状：睾丸在胎儿期由腹膜后降入阴囊，在下降过程中停留在任何不正常部位，如腰部、腹部、腹股沟管内环、腹股沟管或外环附近。

4、无睾症症状：睾丸缺失、睾丸、附睾和输精管的一部分缺乏或者睾丸、附睾和输精管全部缺乏。

5、睾丸炎症状：有睾丸增大、充血、紧张症状，生精小管有炎症、出血、坏死，严重者可形成睾丸脓肿及睾丸梗死。也可能出现睾丸质硬而表面光滑，有轻触痛，失去正常的敏感度的症状。有的睾丸逐渐萎缩，严重者几乎找不到睾丸，显示附睾相对增大。诊断主要依据临床上高热、寒战、睾丸肿痛、阴囊发红、水肿等症状来确诊。

睾丸女性化综合征

一、睾酮合成障碍 在睾酮合成过程中，不同的酶缺陷在不同阶段导致不同的代谢紊乱和障碍，从而引起生殖器官不同程度的分化异常，从不同程度男性化到出现女性外生殖器。如17，22-碳链酶缺陷型及17β—还原酶缺陷。患者一般身体修长，呈去势体态，乳房不发育。在腹股沟或阴囊内触及到发育欠佳的睾丸组织，多伴有尿道下裂、双阴囊。

二、5а—还原酶缺陷

这种患者，多表现为男性生殖器发育不全。由于靶器官部位的5a-还原酶缺陷，不能将睾酮转化为双氢睾酮。前列腺不发育，外生殖器分化不全，这是一种常染色体遗传病。

三、抗中肾旁管激素缺乏

中肾管发育正常、中肾旁管退化不完全。临床表现为男性，但男性第二性征不明显，毛发细、皮肤嫩、性功能不全，并可出现发育不全的子宫和输卵管。

男性假两性畸形，处理上应着眼于性别选择和生殖腺处理两个方面。经适当处理后，一般难以保持生育能力。故我们认为性别的处理上尽量使其向女性方向发展。

睾丸女性化综合症

睾丸女性化综合征为X连锁隐性遗传病，具家族遗传特性。染色体组型为46，XY可分完全型与不完全型两大类：完全型患者呈女性体态，女性外生殖器，盲端阴道，青春期乳房发育，睾丸大小正常，常位于腹股沟管内，但无精子生成;不完全型患者女性化不完全，阴蒂肥大，阴唇部分融合，有部分男性化表现，但仍为女性体型，乳房青春期亦有一定程度发育。 睾丸女性化综合征呈家族性遗传倾向，属x连锁隐性遗传，由于患者x染色体Tρm位点基因变异，使男性化激素受体蛋白合成障碍，男性化激素不能引起应有的正常效应，结果生殖器官不能向男性方向分化，故外生殖器自然地呈女性表型。

睾丸女性化综合征的诊断不能单以生殖器外观及个体表现型为依据，应以性腺、内生殖器官、内分泌和染色体检查来确诊。

对于睾丸女性化综合征的治疗因年龄而异，对幼年患者不宜切除睾丸，因为青春期这种睾丸所分泌的睾丸酮有一部分在体内转化为雌激素，能促进乳房和体态发育为女性型，故应待青春后期切除双侧睾丸，并可预防睾丸恶变。术后给予适量女性激素以维持正常性征，外生殖器必要时可作阴道成形术或其他整形术。