合并梗阻性肾病的前列腺增生症治疗体会

发布时间：2010-12-20来源：飞华健康网医生组89人关注

前列腺增生症是一种老年男性的常见疾病，临床上主要表现为尿频、排尿困难等下尿路梗阻症状，也可以出现继发的膀胱功能障碍。前列腺增生可以引起多种与梗阻有关的并发症，包括反复的尿潴留、尿路感染、膀胱结石、上尿路积水和肾功不全等。后者也可称之为梗阻性肾病，会增加前列腺增生症治疗的难度和风险。笔者在也门工作一年余，处置了合并梗阻性肾病的前列腺增生患者多例，尽管囿于也门客观的医疗条件，资料不全，但有一些体会与同道分享。

本组7例，年龄56~75岁，均有尿频、夜尿增多和排尿困难病史，但因为语言关系，很难问出进行性排尿困难的改变。就诊时，3例自述不能自主排尿；3例述尿频、尿痛，其中1例伴间断轻度血尿；1例因其他原因就诊，超声发现双肾积水转诊到外科。全部患者超声检查均有轻到中度双侧肾盂输尿管积水，伴不同程度膀胱小梁和慢性炎症改变，1例伴膀胱结石，1例伴左侧肾盂结石。非尿潴留就诊的4例超声测残余尿量130~340ml；前列腺1.52.3cm~4.45.7cm。Hb 6.3~9.8g/dL，血肌酐2.7~5.4mg/dL，2例曾短期血液透析治疗。肛诊：前列腺Ⅰ度增大2例，Ⅱ度增大3例，Ⅱ~Ⅲ度增大2例，均符合前列腺增生改变。前列腺特异抗原（PSA）1.6~9.2ng/mL。

7例患者留置导尿4例，耻骨上膀胱造瘘3例，引流尿液1~4个月，血肌酐明显改善2例，但未达到正常，余均未见变化。患者一般情况尚好，经内科评估可耐受手术，遂手术治疗。6例行经尿道前列腺电切（TURP），1例行耻骨上经膀胱前列腺摘除。手术过程顺利，术后肾功无恶化，无死亡，随诊1~3个月，自述排尿状况满意。

研究表明，平均13.6%的患者是因为出现了肾功能衰竭而接受TURP治疗，并且，与肾功正常的患者相比，肾功衰竭患者在接受TURP后出现并发症的几率会有所增加（增加8%）。所以对合并肾功受损的前列腺增生患者的治疗一直为泌尿外科医生所重视。前列腺增生患者出现双侧上尿路积水和肾功不全通常是疾病进展膀胱功能失代偿的表现。虽然临床上确实存在少数无临床症状的患者，因膀胱颈梗阻出现肾功衰竭，但由于前列腺增生是一种缓慢进展性疾病，在疾病的早期往往得不到适当的重视，包括国内的很多老年男性，都认为排尿困难是人到老年的必然表现，所以疏于诊治。更不要说在也门，患者常常缺乏必要的医疗常识和经济条件。

对于确诊的合并肾功不全的前列腺增生患者，治疗的首要是保护肾功，所以引流尿液成为首选。文献表明，BPH引起梗阻性肾病，解除梗阻后肾血流量及肾小球滤过率均有改善，2周时最为明显。但本组经过至少1个月的引流，患者肾功改善均不理想，5例停留在引流前水平。目前尚没有证据表明这种情况与也门的地区特异性有关，但足以让笔者对手术时机的选择和预后的判断产生迷惑。其发病的流行病学因素值得调查。

遵照原则，应该在肾功好转的情况下进行手术，以减少围手术期并发症。考虑到长时间引流易引起泌尿系感染和病人生活不便，所以笔者选择在经过评估患者能耐受手术的情况下进行手术治疗。关于术式的选择，笔者认为应尽量以微创，或者说尽量以减少对患者干扰的方式为佳。虽然TURP是前列腺增生手术治疗的金标准，但要结合医生对技术的掌握能力而不完全适用于较大的前列腺。尤其是肾功不全的患者常合并贫血、凝血功能异常、对酸碱平衡失调的调节能力较差，加之，也门医院中电切辅助设备简陋，没有显示器，只有蒸馏水做冲洗液，这些都可能造成手术时间延长，增加术后并发症的产生。所以对于本组患者，笔者因人而异，选择了开放和电切两种不同的术式。

术后预防感染和监测肾功是两个主要环节，所以维持术后的尿液引流通畅是重要前提。由于也门患者对于随诊的依从性较差，所以目前尚没有关于患者术后肾功改变的科学的数据，这也是我们日后要加大工作力度的地方。