远端肾小管性酸中毒I型的临床表现

版权所有www.wfwcyy.com 对本篇文章不明白[咨询在线专家]

与近端肾小管性酸中毒不同，远端肾小管性酸中毒患者尽管存在严重的代谢性酸中毒，尿液仍呈碱性。这与远端肾单位氢离子净分泌减少导致HcO3再生障碍有关。因此，患者长期处于正酸平衡，需要骨盐缓冲，以避免发生严重的全身性酸中毒。这种缺陷的病理生理基础，既可以是氢离子分泌功能异常，也可以是远端肾小管通透性异常，导致正常分泌的氢离子回漏增加所致。输注碳酸氢钠时，测定尿液与血液(urine to blood，U-B)PcO2梯度的方法能鉴别这两种异常。给正常人输注碳酸氢钠后，HcO3排泄率增高，远端肾小管氢离子分泌，尿中PcO2增高。由于远端肾小管液不与碳酸酐酶接触，结果绝人多数cO2在肾髓质和输尿管内形成，此处的逆流系统和表面一体积关系不利于co2弥散。目前，已将U-B PcO2梯度值作为远端。肾小管氢离子分泌的指标。绝大多数远端肾小管性酸中毒患者的U-B PCO2梯度降低(10mmHg，正常时30mmHg)，提示氢离子分泌能力降低。两性霉素B导致的远端肾小管酸中毒例外，这种患者U-B PcO2梯度正常，提示氢离子分泌机制正常，有可能是细胞通透性缺陷，分泌的氢离子又回流至细胞内。

远端肾小管氢离子分泌缺陷的患者，无法将尿pH酸化至5．5以下。其原因与单纯性H+-K+-ATP酶缺陷，导致氢离子分泌和钾离子重吸收异常有关，也可因空泡型H+-ATP酶缺陷，导致肾脏以间接的方式丢失钾离子。全身性酸中毒，将降低近端小管水分重吸收伴远端小管水分转运增加，导致容量减少，继而激活肾素一血管紧张素系统，使远端小管液钠离子转运增加；循环醛固酮水平增高，将引起肾钾离子分泌增多。远端肾小管性酸中毒患者在全身酸血症的情况下NH4分泌减少。NH4分泌减少的部分原因是肾小管液pH值不能降低，继而无法保留集合管腔内的NH4。此外，还可能与肾间质病变导致肾髓质NH4转运受损有关。这种患者经常并发肾问质病变，既可能是基础疾病，也可能是低钾血症诱发的肾间质。

与近端肾小管性酸中毒不同，远端肾小管性酸中毒患者经常发生肾结石症和肾钙质沉积。这种肾钙化倾向与很多因素有关，包括酸中毒引起的骨矿物喷溶解，尿钙排出增多等。远端肾单位管腔内HcO3浓度降低，增加尿钙排出。正常情况下，HcO3的作用是增加远端肾小管对钙离子重吸收。全身酸血症降低了管腔内HcO3浓度；钙离子的重吸收减少，进一步增加尿钙离子排出。在碱性环境下，尿钙离子排出易于导致尿钙离子过饱和。增高的尿pH值降低了钙磷复合物的溶解度。在枸橼酸盐分泌减少的情况下，进一步加快肾结石形成。枸橼酸盐能代谢为HcO3，因此枸橼酸盐重吸收增加有助于纠正代谢性酸中毒。遗憾的是，尿枸橼酸盐是钙离子的主要螯合剂，因此，酸中毒时，枸橼酸盐重吸收增加，促进了肾结石症形成和肾钙质沉积。肾钙质沉积是诊断I型肾小管性酸中毒的可靠依据之 ，因为Ⅱ型与Ⅳ型肾小管性酸中毒不会出现肾钙质沉积[6]。肾钙质沉积还可以通过影响氨从髓襻(Henle襻)进入集合管的转运而使净酸排泄进一步减少[7]。肾盂肾炎是I型肾小管性酸中毒的常见并发症之一，肾钙质沉积时，由于难以清除细菌，更容易发生这一并发症[6]。I型肾小管性酸中毒患者经常出现肌肉与骨骼系统症状，碱性药物疗时可出现低钙性手足搐搦。I型肾小管酸中毒患者由于骨溶解导致的低钙与低磷血症同时出现时，可引起骨软化症[6~8]。

尽管远端肾小管性酸中毒可以是原发性(特发性或遗传性)的，但绝大多数情况下是继发性的，其中siogren综合征是最常见的原因之一(表12-4-2)。高丙球蛋白血症与远端肾小管性酸中毒密切相关，一些药物与毒素也能引起远端肾小管性酸中毒。表12-4-2 远端(I型)肾小管性酸中毒的病因 获得性远端肾小管性酸中毒的常见原因之一是药物成瘾。吸入甲苯、涂料喷雾剂和涂料稀释剂能引起低钾伴正常阴离子间隙(AG)酸中毒。机制之一是甲苯引起远端肾小管氢离子分泌异常，明显碱性尿液时，尿PcO2增加，这种异常伴尿氨排泄减少和尿AG正常值。另一机制提示远端肾小管氢离子分泌正常，患者尿氨排泄增加。这些患者发生低钾性酸中毒，是因为甲苯代谢为马尿酸和苯甲酸，与内源性碳酸氢盐结合形成马尿酸钠和苯甲酸钠，这些从肾脏排出的钠盐与机体丢失的碳酸氢钠量相等。因碳酸氢盐的丢失与氯化钠的重吸收数量相等，结果出现正常AG酸中毒。在循环醛固酮水平增高的情况下，远端肾小管转运钠盐增加，导致肾丢失钾，而引起低钾血症。碳酸氢盐分泌缺陷和排出增多，在甲苯中毒患者的电解质紊乱中起重要作用。随着长期与持续接触甲苯，远端肾小管的酸化功能受损加重，导致患者出现不可逆的电解质紊乱。