产吲哚黄杆菌脑脓肿一例

患者男，66岁。2012年1月初开始出现头痛、恶心。起病后约3d出现左侧肢体乏力，起病后6d左侧肌力减退到1度，意识模糊。影像学检查发现右侧顶枕部病灶（图1），疑为脑梗死进行治疗，在使用皮质激素和脱水治疗1周后，左侧肌力恢复到4～5度、意识状态好转后出院。出院后2d，肌力再次减退到1～2度并出现明显的定向能力障碍，复查MRI发现有侧顶枕部多发囊性病灶（图2），拟脑脓肿，使用甲硝唑、头孢他啶和磷霉素三联药物进行经验性抗感染治疗，症状无明显好转，住院2周后转入我院。入院时，患者白天体温最高为37.7℃，简易智能量表检查（MMSE）2分，颈抵抗，左侧肌力1-2度，左侧面瘫；血白细胞12.1109/L，中性粒细胞0.902，CT提示中线移位明显（图3）。追问病史，患者无口腔炎症、副鼻窦炎症、心脏疾病史，也没有免疫力低下的相关病史和家族病史，发病4周前曾割伤手指，局部有明显的炎症反应，有分泌物，且伤口迁延2周愈合。入院后予以去甲万古霉素、头孢他啶和甲硝唑抗感染治疗。

入院后3d，患者在MRI定位下行脓肿穿刺引流和脓腔灌洗术。手术中先穿刺前方较大脓肿，抽出的脓液即刻送常规细菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、常规细菌染色涂片镜检和抗酸染色镜检。术中以庆大霉素等渗盐水（0.16 mg/ml，）反复低压灌洗脓腔，直至流出的液体没有成团的脓液。再以同样方式穿刺引流和灌洗后方的脓腔。直接引流脓液前方脓腔约25 mL，后方15 ml。术后颈抵抗不明显、左侧肌力恢复到4度，MMSE 10分。术后3d镜检涂片发现革兰阳性球菌，根据治疗经验，将头孢他啶换为磷霉素。患者在换药后症状加重，定向能力下降到入院时水平，左侧肌力再次下降到2-3度，体温最高上升到38.5℃，维持该方案2d后根据会诊意见再次调整用药，改用阿米卡星、头孢他啶和甲硝唑，患者体温好转但MMSE评分仍较低。细菌培养结果为产吲哚黄杆菌（生物梅里埃公司Vitek2 Compact系统检测结果），药敏提示对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、环丙沙星和头孢他啶敏感，对阿米卡星和庆大霉素耐药。根据该药敏结果换用头孢他啶、左氧氟沙星、甲硝唑三联方案。之后患者体温控制良好，但MMSE和偏身乏力改善较慢，复查MRI仍见占位效应（图4），于入院后第15天再次行立体定向穿刺引流手术，手术使用原切口并再次送培养（培养结果为阴性），术中发现脓液较原有稠厚且有凝同的趋势，术后MMSE＞20分，偏身肌力恢复到4度加。维持2周抗感染后复查MRI提示病灶持续萎缩中（图5），出院继续抗感染治疗1月再次复查MRI，发现病灶控制良好，患者生活可基本自理。

讨论 目前脑脓肿占颅内占位性病变的1%-8%。近年来，文献报道的脑脓肿培养阳性率在60%左右，脓肿致病菌以单一菌种为主，常见的有葡萄球菌、链球菌和变形杆菌。本例报道的脑脓肿致病菌为产吲哚黄杆菌。

产吲哚黄杆菌是广泛存在于自然界的一种细菌，隶属黄杆菌属，广泛存在于自然界的水体、土壤和植物中，在医院内，该菌可存活于医疗设备（呼吸机、导管、水龙头、湿化器、污染的体液等处）中。目前关于该菌的致病报道多为ICU内空气传播、使用呼吸机等所致的肺部感染、新生儿角膜感染、留置导管引起的菌血症、创面脓毒血症等，报道的地区也以亚洲地区为多。

图1 发病1周后增强MRI未见强化的囊壁形成，局部仅有较明显的水肿

图2 发病后1个月增强MRI矢状位上脑脓肿明显形成，伴有较薄囊壁、周围组织水肿

图3 发病后1.5个月，CT显示脑脓肿占位效应明显，伴中线轻度偏移

图4 首次立体定向穿刺术后1周复查增强MRI，矢状位上，病灶较术前已有缩小

图5 第二次立体定向穿刺后2周复查MRI，矢状位可见脑脓肿萎缩明显，周围水肿减轻

本例患者为老年男性，身体健康无慢性病史，同时也没有口腔、耳部、乳突、副鼻窦等部位的炎症既往史，无头部外伤史，无先天性或者后天的心脏疾患病史。患者感染的可能途径是治疗前1个月割伤手指后，细菌在局部愈合不良的伤口繁殖并传播到颅内引起感染。

细菌性脑脓肿的治疗以药物治疗和外科治疗为主。Hakan认为最大直径小于2 cm的脓肿可以单用药物治疗，如不能获得准确的细菌培养和药敏结果，可以采取经验性抗菌治疗。由于培养所得的常见细菌为链球菌、葡萄球菌和变形杆菌，一般推荐使用青霉素、氯霉素和甲硝唑联合治疗，至少维持6-8周，并且需要在治疗过程中每周复查CT以了解疾病控制情况。近年来也推荐使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢三嗪等），万古霉素和甲硝唑联合治疗，产吲哚黄杆菌的一个重要的临床特点是广泛的耐药性。Chou等发现该菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、环内沙星、头孢他啶、氨基糖苷类药物和万古霉素等耐药，对磺胺甲基异噁唑和米诺环素敏感。张梅春等研究发现该菌对头孢噻肟、万古霉素和阿米卡星的耐药率在90%以上，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率为55%-65%。因此，对产吲哚黄杆菌感染，推荐使用哌拉两林或哌拉西林/他唑巴坦加大头孢吡肟或头孢哌酮/舒巴坦的剂量可能也有效，无禁忌时在必要情况下可使用利福平和复方磺胺甲噁唑。目前研究表明，该菌的耐药性可能与R因子（多耐药性因子）在细菌群间的扩散、较厚的外膜、特异性和非特异性的主动排药机制以及该菌分泌的金属-内酰胺酶等多种因素有关。本例细菌对氨基糖苷类耐药，这也是在经验性用药时换用阿米卡星后病情反而加重的原因。多数报道该菌对万古霉素耐药，本例病菌对头孢他啶尚敏感，上述两个因素也解释了早期经验性联合用药虽然使病情稳定但并没有使病情明显好转的现象。由于本例药敏提示细菌对头孢他啶和喹诺酮类药物敏感，因此作为联合用药，在术后维持6周抗感染治疗，患者影像学改变明显，临床症状也持续改善。

Moorthy和Rajshekhar认为穿刺引流是脑脓肿治疗的最佳方案，只有罕见的病例才需要开颅手术。对于穿刺的方法，传统的经单骨孔徒手穿刺相对立体定向技术更易引起所谓的白质切断效应，因此近年来对于功能区、脑深部结构（丘脑、基底节等）的脓肿都推荐使用立体定向技术进行穿刺。有学者认为穿刺引流可以迅速缓解占位并降低颅压、降低坏死组织吸收带来的毒性反应、减轻机体的细菌载量，对明确脑脓肿的性质有利，能避免盲目地使用抗菌药物。本例患者冈临床症状和影像学改变通过药物治疗未能明显改善而使用穿刺引流，由于部分病灶位于中央沟附近，穿刺点选择不当兀『能造成功能障碍，因此对于病灶进行立体定向穿刺。引流较彻底的标准是无法再抽出脓液或者有淡血性的成分抽出。对脓腔也可以使用灌洗的方法，如本例所用，其目的也是为了稀释脓液降低毒性。

动物学实验和临床观察表明，脑脓肿好发于白质和灰白质交界的血供相对较差处，脓液包裹常会形成底部（脑表面端）较厚、脑室端较薄的脓肿壁，并最终向脑室破溃。仔细观察本例患者穿刺定位的MRI横断面可发现脑室壁的强化影，提示脓肿已经向脑室壁扩散，但没有进一步向脑室内扩散可能由于敏感的抗菌药物使用。脓肿向脑室内溃破并最终引起脑室炎是穿刺术最严重的并发症，但该病例提示如有敏感的药物控制，未必需要进行脑室外引流，脑室内播散也不是脓肿穿刺治疗失败的标志。

目前文献报道穿刺引流脑脓肿（术后抗菌药物序贯治疗6-8周）的治愈率在90%左右，但仍有20%～30%的病例可能需要再次、甚至多次穿刺引流。本例患者在首次穿刺后占位效应减轻，但因调整经验用药后引起病情反复，患者恢复较慢，脓肿吸收也较缓慢，再次引流后病情好转明显。

综上所述，产吲哚黄杆菌引起的脑脓肿可能对常用的经验治疗药物耐药。对于有手术指征的病例，立体定向辅助下的脓肿穿刺引流可以最大限度地保护正常脑组织，必要时可以多次使用，减轻占位效应的同时也有助获得致病病原体的信息以利于合理用药治疗。