POEMS综合征

男性多见，男女之比例为2～3:1。各年龄均可发病，但以青壮年多见，发病年龄为26～80岁,45岁左右最多见。

POEMS综合征的临床表现可谓包罗万象，而且人们不断发现其新的内容，公认的主要表现包括：（1）多发性神经病变：此为POEMS综合征常见的首发症状，几乎见于所有患者。多为对称性、进行性、由远及近的损害。感觉和运动神经均可受累。肌电图和病理见神经脱髓鞘病变和（或）轴索变性；（2）脏器肿大：肝、脾和淋巴结肿大常见，也可有心肌肥厚等；（3）内分泌病：性腺和甲状腺较易受累而致功能减退。还会出现肾上腺皮质功能减退、糖耐量减低或糖尿病等。多数患者有一种以上内分泌改变，且可为原发也可为继发，或两种因素同时存在；（4）水肿：表现为外周水肿如胫前水肿和体腔积液如胸腹水、心包积液等；（5）M蛋白和骨髓异常：血清蛋白电泳可检出M蛋白，可查到尿本周蛋白。骨髓浆细胞增生伴骨硬化或骨髓瘤；（6）皮肤改变：局灶性或全身性色素沉着最常见，还可有皮肤增厚、多毛、多汗、血管瘤、雷诺现象等；（7）其它：包括低热、贫血、外周血象异常、血沉增快、血钙升高、闭塞性血管病等。

见于所有患者，也是最常见的首发症状。往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，觉麻木、疼痛、乏力、软弱、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。常以感觉受累在先，运动损害在后，颅神经损害较少见。个别患者仅有运动障碍。部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(>0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离。另外，尚可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。周围神经活检，可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。肌电图检查示运动神经和感觉神经的传导速度显著减慢（符合外周神经病）。

肝脾肿大较常见，分别为62%～82%、39%～62%，其次为弥漫性淋巴结肿大。其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。

常影响性腺、甲状腺等。糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。可能由于性腺激素分泌不足致男性阳痿、女性化乳房；女性闭经、痛性乳房增大、溢乳，雌激素增高、泌乳素增高、睾酮下降。甲状腺多示机能低下，部分可见甲亢。糖耐量异常，血糖升高，也可见肾上腺皮质功能改变和甲状旁腺功能减退症。

75% ～87%患者血中出现M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见；脑脊液内亦可见M蛋白。M蛋白轻链测定90%以上为λ型，极少为K型。10%的患者尿内有本-周蛋白。骨髓象显示：浆细胞增生，其中50%轻度增生，8.5%呈中度增生，5%呈重度增生，少数患者骨髓中虽未见浆细胞增生，但可有髓外浆细胞瘤。

常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色；皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤瘙痒，部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。

水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性，部分患者合并胸腔积液、腹水。另外，低热、多汗、杵状指等症状见于半数以上患者。部分患者骨骼X线检查有孤立性或多灶性骨病，分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以躯干、四肢远端和骨盆受累多见。

目前尚无统一的诊断标准，既往不同学者提出的各种诊断标准均有优劣。

Nakanishi于1984年提出本病的基本临床特点及诊断标准。①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。②肝脾及淋巴结肿大。③皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。④内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，可合并糖尿病。⑤水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。⑥异常蛋白血症：出现M蛋白，骨骼损害等。其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病。

2003年，Dispenzieri等提出的诊断标准，包括两条主要标准：（1）多发性神经病变；（2）单克隆浆细胞增殖性异常。及七条次要标准：（1）硬化性骨病；（2）Castleman病即巨大淋巴结增生症；（3）脏器肿大（脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大）；（4）水肿（外周水肿、胸腔积液或腹水）；（5）内分泌病（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺）；（6）皮肤改变（色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症）；（7）视乳头水肿。符合2条主要标准和至少1条次要标准者可诊断为POEMS综合征。

骨骼X线片很少为单纯溶骨病变，多为灶性溶骨区，边缘有骨硬化而呈环状病灶。骨损坏多稳定，亦可进行性破坏，而病理性骨折。也有无骨骼病变者。

该综合征累及多个系统，各主症不一定同时出现，在不同时期表现各异，常易误诊、漏诊，需注意与下列疾病鉴别：

1、多发性骨髓瘤，本病的首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。

2、慢性格林—巴利综合征，主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。

3、结缔组织病，也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。但有报告硬皮病或系统性红斑疮与POEMS综合症同时存在。

本病尚需和糖尿病、肾上腺皮质功能减退症、性腺功能减退症以及结核等疾病相鉴别。

对于POEMS综合征目前尚无特殊治疗方法。现主要采用免疫干预治疗、手术及放射治疗。伴骨髓瘤者可化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤方法来缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解。使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺（Tamoxfen）后，各种症状得到改善。

确诊POEMS综合征后，需进行完善的评估后再结合具体病情制订个体化的治疗方案，主要包括：

1、对孤立性骨硬化损害、孤立性骨髓瘤或浆细胞瘤而言，局部放射治疗或手术切除可望使病情得到缓解。

2、放射治疗3个月～6个月后病情仍未得到缓解的患者和那些病灶弥散的患者需要系统的化疗，这也是目前主要的治疗措施。早期运用可使病情缓解，但易复发。常用方案有MP（苯丙氨酸氮芥和强的松）和COP（环磷酰胺、长春新碱和强的松）等。

3、高雌激素血症者可选用他莫昔芬，睾酮水平降低者则接受雄激素替代治疗。

4、血浆置换和大剂量静脉丙种球蛋白冲击治疗可能对治疗有帮助，但尚不确切。有试用大剂量IgG 0.2g*kg-1*d-1静滴5d，治疗2例均有效。应用血浆置换术，每次2500～3000ml共5次，多发性神经病和皮肤病变可好转。但血浆交换法费用昂贵，疗效有限，这种疗法运用范围比较狭窄，而且该疗法费用昂贵，治疗效果维持时间比较短，一般能维持在7~15天左右。

5、近年来，自体干细胞移植成功治疗本病的报道也越来越多，有望成为一种有效的治疗方法。有人尝试使用VEGF拮抗疗法或其他抗血管再生等疗法取得一定疗效。

本病呈慢性经过，预后一般，病程半年至13年不等。患者的预后和其表现出的POEMS综合征的临床特征数目无关。多数死于心肺功能衰竭、中风、神经病变等。

病因尚不明了。一般认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自身免疫性疾病。有资料报导：通过放免示踪法技术发现患者血清中存在IgG、IgA、 IgM、λ、k蛋白，神经活检超微结构检查发现大量的神经轴索缺失及脱髓鞘，在神经内膜下及神经髓鞘上可有M蛋白沉积；临床应用免疫抑制剂、对孤立性浆细胞瘤切除或化疗后，病情可好转，血中γ-球蛋白下降，M-蛋白转阴，支持上述观点。

发病机理亦不十分清楚。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对四周神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。与淀粉样物质沉积的关系看法不一，多认为无关。由于对局灶骨髓瘤的治疗可以使四周神经病、皮肤改变等症状改善，所以也有认为此证是肿瘤的远隔效应。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。最近有报导，患者血液、胸水、腹水、肾小球和血管内皮细胞中白介素-6(IL-6)升高，经治疗后下降，已知IL-6除诱导B细胞终末分化外，还能刺激浆细胞增殖，故IL-6与其发病机制有关。还有人认为与骨髓内浆细胞染色体变异有关。有资料表明：患者经类固醇治疗症状好转后，血管内皮生长因子(VEGF)浓度下降，提示VEGF在发病中起了重要的作用。

总之，对POEMS综合症的病因和发病机理尚不清楚。有人认为POEMS综合症的基础疾病并非均一，可为不同原因的免疫相关疾患，或者POEMS综合症是恶性Castleman病；而Tahus则认为POEMS综合症为副瘤综合症。POEMS综合症的浆细胞病具有一定非凡性，而一般突出的多发性骨髓瘤即使M蛋白水平很高及至晚期，并不一定出现POEMS综合症，其原因有待于进一步研究。