小儿利斯特菌病

单核细胞增多性利斯特菌病为革兰阳性杆菌，兼性厌氧，无芽孢。长1～3μm，有鞭毛及动力。在多种培养基中生长，耐碱不耐酸。最适宜的培养温度为35～37℃，低于4℃生长较差，能发酵多种糖类，产酸不产气，过氧化氢酶阳性，甲基红及V-P反应阳性。在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜。在血琼脂平板上可产生溶血环。在脑脊液标本中成对排列，形如球菌，可误为肺炎球菌。当革兰染色过度脱色其形状又如流感杆菌，有时与类白喉杆菌也极易混淆，则需按其生化特性等作鉴别。

病菌自胃肠道侵入后，由小肠微绒毛的上皮细胞内摄作用所摄取，感染巨噬细胞，并随巨噬细胞播散至全身。李斯特菌可产生溶血素，后者可与细胞膜的胆固醇结合，并引起巨噬细胞的死亡。病菌和结核分枝杆菌、沙门菌相似，是细胞内寄生菌，可以在单核-巨噬细胞内繁殖，多种因素能影响李斯特菌在细胞内生长及致病，如铁化合物、过氧化氢酶、过氧化物歧化酶、细菌表面成分及溶血素等。宿主对这类细菌的杀灭作用主要依靠细胞免疫。实验证明，小鼠感染李斯特菌后，在脾脏和局部淋巴结引起T细胞的母细胞转化和繁殖。这种细胞如被动转移至正常小鼠，可使后者抵抗李斯特菌的致死性感染;而血清则不能被动转移抗病能力。T细胞的特异保护能力依赖于巨噬细胞。巨噬细胞在致敏的T细胞作用下，可迅速动员至炎症部位，吞噬致病菌，并增强杀灭致病菌的能力。动物实验还证明，应用肾上腺皮质激素和(或)细胞毒药物可有效地抑制细胞免疫，使受小剂量李斯特菌感染的动物死亡。

孕妇受染后本身病情很轻，但如通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿时，常引起后两者严重感染。胎儿病理检查可见全身各脏器有播散性、多发性针尖大小黄白色小脓肿，在肝脏最为显著，其次为脾、肾上腺、肺、胃肠道、中枢神经系统等。镜检有坏死灶和大量中性粒细胞及单核细胞浸润。坏死区及其周围可发现革兰阳性杆菌。脑膜炎患者尸检所见为化脓性软脑膜炎和室管膜炎，常伴有脾充血肿大，肝、肾上腺和肺有局灶性坏死和炎症。

多见于新生儿及免疫缺陷病儿。新生儿病例可分为早发型和晚发型。早发型出现于出生后数天之内同时可见败血症和肺炎，偶可并发脑膜炎、患者的母亲常在分娩前数周患流感样病症、分娩时母亲可有发热，羊水可染绿色或棕色、新生儿往往早产，皮肤常见广泛性脓疱疹，同时可出现发热、嗜睡、腹泻、呼吸困难，偶见心肌炎、晚发型多见于足月儿出现在生后1～6周，症状较轻。几项重点症状列举如下：

1.脑膜炎 主要见于婴儿及新生儿，但近年来成人患者有所增加。

临床表现与其他细菌性脑膜炎相似。一般起病急，发热多在39℃以上、脑膜刺激征明显，常伴有意识障碍，如木僵、谵妄、昏迷等，亦可发生抽搐、神经及面神经麻痹亦不少见甚至可累及多对脑神经。亦有出现肢体瘫痪和小脑功能障碍者。同时可伴有败血症。

患者周围血中白细胞总数和中性粒细胞增多。脑脊液白细胞数百至数千，以多核细胞为主、偶亦可以单个核细胞为主。蛋白质增高糖量降低。脑脊液涂片可见小的革兰阳性杆菌，如前所述，本菌单从形态上易误诊。确诊主要根据细菌培养。血及脑脊液可分离到本菌，但需注意，本菌生长缓慢(2～12天)，并应注意与红斑丹毒丝菌鉴别。

本病病情较严重，有全身抽搐和昏迷者病死率高、后遗症可有肢体瘫痪、共济失调、失语、眼球运动麻痹、面肌麻痹、括约肌功能紊乱等。

2.妊娠感染 可发生于妊娠的任何时期，更多发生于后3个月。症状常较轻，有畏寒、发热、背痛，往往怀疑为尿路感染，常自愈，不影响胎儿。严重时则可造成流产、死胎、早产或新生儿感染。诊断主要依靠血培养。

3.新生儿败血性肉芽肿病 经胎盘感染，患儿常有多脏器的播散性脓肿成肉芽肿，包括肝、脾、肺、肾、脑等。常伴有结合膜炎、咽炎、皮肤红丘疹(多位于躯干及肢端)，亦可出现呼吸或循环衰竭，病死率高。母亲有本菌感染有助于诊断。确诊依靠细菌培养阳性、早期大量应用上述抗菌药物可提高存活率。

4.败血症 特别是免疫缺陷者及新生儿均可罹患、临床表现与革兰阴性菌败血症相似。诊断主要依靠血培养。

5.局部感染 如心内膜炎、关节炎、脊髓炎、骨髓炎、胆囊炎、脑脓肿，实验室人员亦可直接接触感染而出现局部(颈部等)淋巴结炎。

依据临床特点，结合流行病学资料，新生儿及孕妇、年老体弱及有慢性疾病、免疫抑制、恶性肿瘤、器官移植、使用皮质激素及细胞毒性药物治疗者等，易患本病。患者的血液及脑脊液等，培养出病原菌可以确诊。

1.血常规 病人血白细胞总数常增高，分类中以中性粒细胞增多明显，单核细胞并不增多。

2.脑脊液常规 脑膜炎患者脑脊液大多外观混浊，白细胞数为(100～10000)×106/L，其中2/3为多核细胞，蛋白质含量增高达0.5～3.0g/L，而糖量降低者仅占40%。未合并脑膜炎的患者脑脊液常规多为正常，或仅有轻度蛋白质含量增高及淋巴细胞增多。

(1)细菌涂片：取脓性分泌物、穿刺液、脑脊液、活组织细胞、胎儿粪便等涂片，行革兰染色检查。但据报道脑脊液镜检有2/3的病人标本为阴性。另外由于该菌形态上往往易与肺炎链球菌、流感杆菌、白喉杆菌等混淆，故须仔细鉴别。免疫荧光法比较特异灵敏，但结果也需认真判断。

(2)细菌培养：在疾病早期取血、脑脊液、骨髓、羊水、胎粪、胎盘、新生儿脐带残端、受损皮肤或黏膜、孕妇阴道排泄物等作细菌培养，可分离到致病菌。标本送检时最好注明“疑似利斯特菌病”，防止误认为是污染菌而提前抛弃，不作进一步鉴定。对本病诊断重要的一点是从上述标本中分离到细菌时应进一步作生化和动物接种，以肯定为利斯特菌。当标本中细菌种类较多时可用冷增菌的方式进行分离。标本染色后，可通过触酶试验将其与链球菌属相鉴别;在液体培养基中有动力，可将其与棒状杆菌属相鉴别。

4.血清学检查 对该菌的抗体反应主要是IgM抗体升高，双份血清抗体效价递升有助于诊断。但血清抗体检查对本病诊断价值有限，只用于流行病学研究。主要原因是由于：

(1)该菌与葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等其他革兰阳性菌具有共同抗原，常呈交叉反应，出现假阳性。

本菌对青霉素G、氨苄西林(氨苄青霉素)、氯霉素、庆大霉素、链霉素及红霉素等均敏感、但对磺胺、杆菌肽不敏感、所有头孢菌素都无效。脑膜炎时因病情较重，常用2种抗菌药物联合治疗。一般为氨苄西林(氨苄青霉素)加庆大霉素或氯霉素加氨基糖苷类抗生素，疗程3周，疗效颇佳，氨苄西林(氨苄青霉素)剂量为150～200mg/(kg·d)，分次静注或肌注。其余抗生素用量与治疗其他细菌性脑膜炎相同。

母亲患了利斯特菌病可致流产或死产。自强调早期诊断和早期应用抗生素以来，新生儿利斯特菌病的早发型病例病死率约为30%，晚发型约为10%。利斯特菌性脑膜炎的总病死率约为30%，若伴有恶性肿瘤或原本免疫功能低下者则更高，患中枢神经系统实质性病变和心内膜炎的病死率可达50%。