肺球孢子菌病

【临床表现】

临床表现：60%患者呈无症状的亚临床经过，仅在球孢子菌皮试检查时发现。40%的患者临床表现各异，主要有以下类型： 1.原发性肺球孢子菌病 感染10～16天后出现流感样症状，干咳、偶有血丝痰。常有胸痛。胸部体征常阴性，20%患者有结膜炎，变形性红斑、结节性红斑等过敏性皮肤损害。可伴有多发性浆膜炎(胸膜炎、心包炎、关节炎)。病程呈自限性，6～8周内症状可消退。感染初期易发生临床的真菌血症，但引起肺外破坏性病变的甚少，主要见于皮肤、关节、骨骼和脑膜。 X线表现为肺门淋巴结肿大，胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6～8周内可消退。极少残留肺部异常，常见的为肺球孢子菌结节及空洞。 2.慢性进行性球孢子菌肺炎 在原发感染8周以后，肺部病灶持续存在，且病变逐渐恶化。表现为持续低热、咳嗽、厌食、体重下降，部分患者有咯血。病程缓慢而长，可达数月至数年。 X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影，多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2～4cm，少数为大空洞(＞6cm)，典型的为薄壁，周围无明显炎症浸润，以两上肺多见。球孢子菌性结节通常无钙化，倍增时间为1年以上。 3.粟粒样肺球孢子菌病 此型为原发性肺球孢子菌病的严重合并症，病原菌经血行播散至全肺野及肺外其他脏器。常在原发性肺孢子菌病程早期出现，亦可为慢性进行性的晚期并发症，如发于免疫抑制者和有严重基础病和易感种族，临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。免疫受损的宿主，可迅速发展为呼吸衰竭。血源播散可累及皮肤、关节、淋巴结、脑膜、肝脾等脏器。

吸入孢子后7～28天才起病，大部分人群只有轻度的上呼吸道感染症状，少数病人可出现对球孢子菌过敏的症状，如结节性红斑或多形性红斑、荨麻疹、猩红热或麻疹样皮疹。

【病原和发病机制】

发病机制：球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后，在肺泡中繁殖，产生大量的孢子。早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应。在孢子发育和形成内生孢子的过程中，组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿。对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫。宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全。球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生并大量繁殖而致病。有报道某些人种(黑种人、美国印第安人等)和某种血型(B型、AB型)较易感染或引起全身播散。

球孢子病的组织病理改变为化脓性炎症与肉芽肿相互交替，在不同阶段同一部位可见不同组织反应。

【病因】

病因：粗球孢子菌属双相型真菌，在自然界为关节菌丝型，在宿主体内则形成小球体的孢子型，经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，一般60? 1h可杀灭。

【实验检查】

实验室检查： 1.外周血象 外周血白细胞可增高，原发性肺球孢子菌常有血嗜酸细胞增高，发病第2ｖ3周最明显。 2.球孢子菌皮肤试验 90%ｖ95%患者原发感染4周后皮试反应即呈阳性，用球孢子菌素做皮内试验，剂量为0.1ml，皮肤红肿范围?5mm为阳性，可持续24ｖ48h。但既往感染者亦可持续阳性。血源播散患者可阴性。 3.病原学检查 痰、穿刺液、纤支镜标本、胸膜活检标本，经氢氧化钾处理，涂片可见圆形厚壁，含内孢子的球体，在葡萄糖蛋白胨琼脂上培养1周有菌丝型菌落生长。肺球孢子菌培养阳性对诊断具有特殊的意义。痰培养阳性率为40%ｖ60%，纤支镜标本阳性率较高。 4.血清学检查 血清学方法检测球孢子菌抗体极少假阳性，乳胶凝集试验敏感性达90%，常用于初筛。补体结合试验检测IgG抗体，感染第4周有50%患者阳性，第8周90%患者阳性，6ｖ8个月消失。抗体滴度与疾病严重程度相关。试管沉淀试验检测IgM抗体，感染第1周有50%患者阳性，适用于早期诊断。 5.基因探针诊断 特异性基因探针已应用于肺球孢子菌病的快速诊断，48h可获结果。

【辅助检查】

其他辅助检查：原发性肺球孢子菌病X线表现为肺门淋巴结肿大，胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6ｖ8周内可消退。极少残留肺部异常，常见的为肺球孢子菌结节及空洞。 慢性进行性球孢子菌肺炎X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影，多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2ｖ4cm，少数为大空洞(＞6cm)，典型的为薄壁，周围无明显炎症浸润，以两上肺多见。 粟粒样肺球孢子菌病临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。

(1)胸部：X线检查病变以上叶多见，有大片状或斑片状浸润，偶见钙化。10％～25％有肺门淋巴结肿大，少数病人出现胸膜炎。 (2)纤支镜检查：在艾滋病人中球孢子菌病的一个不太常见的特征是出现较大的(如银币大小)的支气管内膜溃疡，有诊断意义。 (3)本病诊断可取痰、脓液、脑脊液、胸水、血液、活组织等标本进行直接涂片或培养动物接种 ，若找到典型的分节孢子，可作出诊断。 (4)血清学检查阳性结果对诊断有帮助，但阴性结果并不能排除本病。 (5) 球孢子菌素皮试在非流行区有一定的诊断价值，而在流行区一般仅用于筛选感染者。