着色芽生菌病

患者，夏某某，男，37岁，山东济宁籍。因“右前臂起皮疹逐渐增大7年”于

1999年5月21日来诊。

患者缘于7年前维修房屋时不小心右前臂伸侧近腕关节处被刺伤，当时由于伤情不重，故包扎后未做特殊处理，1周左右创口痊愈，留下一小的红色瘢痕。3个月后在瘢痕处出现一浅红色米粒大小的丘疹，无痛痒感觉，患者曾自行外涂“肤×松”软膏皮疹未见消退。其后皮疹逐渐增多、增大、变硬，形成斑片，表面颜色逐渐加深至褐色，由于自觉无痛痒感觉，故一直未予治疗。2年后，皮损已扩大至鸭蛋大小时，无明显原因表面突然破溃、流脓，去当地医院诊治，诊断不明，但处理后皮损表面糜烂好转，脓液消失。其后皮损仍然继续向周围扩大，表面时有破溃，结脓痂。原有皮疹虽部分愈合，但皮损仍不断扩大，目前皮损已增至巴掌大小，表面仍不时破溃流脓，为进一步治疗故来本院就诊。患者自发病以来，无长期低热、无乏力、盗汗，无头晕、头痛，无咳嗽、心悸，无腹泻，无关节疼痛，大小便正常。

既往史、个人史无特殊记载，否认有家族遗传病史及类似病史。

体格检查体温(T)36．6E，呼吸(R)20次／分，脉搏(P)82次／分，血压(BP)17．8／9．5kPa。发育正常，营养中等，神志清，精神好，自动体位。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发黑亮有光泽、无脱落。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽无充血，双侧淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音；心界不大，心率82次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射正常，病理反射未引出。

皮肤科情况右前臂伸侧近腕关节处见巴掌大小的红色斑块，表面高低不平，呈疣状增生，其上覆有黄色痂皮，间有渗液。斑块边界清楚，边缘疣状隆起，中央稍凹陷。

实验室检查血、尿、大便常规检查结果均正常，血沉正常，血生化各项指标正常，心电图大致正常，胸透双肺未发现异常，B超检查示肝、胆、脾、胰、双肾均正常。皮损镜检未发现真菌；真菌培养见暗色孢科真菌生长。

皮损病理表皮角化过度、棘层肥厚；真皮内可见小脓肿和灶性坏死，见弥漫性炎性细胞浸润。脓疡中可见圆形孢子，散在或成串分布。

分析

本例患者有以下特点：①青年男性，外伤后发病；②病程长，皮损缓慢发展；③皮疹单发于右前臂伸侧；④皮损表现为巴掌大小的红色斑块，表面高低不平，呈疣状增生，其上覆有黄色痂皮，间有渗液。斑块边界清楚，边缘疣状隆起，中央稍凹陷；⑤无明显自觉症状；⑥实验室检查真菌培养见暗色孢科真菌生长。

目前本例患者的主要问题是右前臂伸侧巴掌大小的红色斑块，经常溃疡流脓，并且缓慢进行性扩大。

本例的诊断思路：首先要考虑患者为年轻男性，为外伤以后发病，皮损缓慢发展，临床表现为巴掌大小的红色斑块，表面高低不平，呈疣状增生，其上覆有黄色痂皮，间有渗液。斑块边界清楚，边缘疣状隆起，中央稍凹陷，综合上述病史及临床表现最可能的诊断为真菌性皮肤病，故考虑进一步行真菌镜检和培养以验证诊断和鉴定菌种。虽然镜检未找出真菌，但真菌培养见暗色孢科真菌生长。最后结合皮肤活检，皮肤病理表现为表皮角化过度、棘层肥厚；真皮内可见小脓肿和灶性坏死，见弥漫性炎性细胞浸润。脓疡中可见圆形孢子，散在或成串分布可确诊。

诊断：着色芽生菌病。

本例的诊断依据：本例患者的临床特点及皮肤病理检查。

本例患者的皮损表现还应与以下疾病相鉴别：

1．疣状皮肤结核为皮肤外伤后结核杆菌侵入皮肤发病，皮损表现为表面粗糙不平的增厚斑片，可呈疣状增生，表面有较深的裂隙，加压时常有脓液从裂隙中流出，有“三廓症状”，即中央网状瘢痕、疣状边缘、四周红晕。本病病程慢性，常多年不愈。皮肤病理早期可见到结核样浸润，伴中度干酪样坏死。

2．梅毒树胶样肿患者常有不洁性交史，往往有外生殖器溃疡(硬下疳)及全身皮疹(二期梅毒疹)史，初起为皮下结节，逐渐增大形成高出皮面紫红色或青红色硬结，中央溃疡，有少量胶样分泌物流出，表面有黄色坏死组织，周围有明显色素沉着。病程一般2个月至半年。组织病理示肉芽肿性浸润广泛，累及皮下组织，并有大量干酪样坏死。梅毒血清学检查阳性。

3．孢子丝菌病为申克孢子丝菌引起。病变具有多形性，表现为增殖性溃疡、疣状结节、浸润性斑块，持久不愈，与本病相似。真菌直接镜检油镜下可见孢子，培养可见到孢子丝菌。碘化钾对本病有特效。

4．芽生菌病是由皮炎芽生菌引起的慢性化脓性肉芽肿疾病，好发于暴露部位，初起为红色或紫色结节，逐渐增大呈疣状，形成溃疡。约半数病人有肺损害。

真菌镜检和培养可检出芽生菌。

5．鳞状细胞癌常继发于原有皮肤损害处，初期为浸润性小斑块或坚硬小结节，其后可形成较大的斑块，或疣状、菜花样增生，常破溃形成溃疡，边缘高起呈堤状，溃疡基底深，高低不平，内有污秽的坏死组织，表面有脓性分泌物，伴有恶臭。

根据皮肤病理可与本病鉴别。

着色芽生菌病(chromoblastomycosis)又称着色真菌病(chromomycosis)，是由多种暗色孢科真菌侵犯皮肤深部组织所引起的慢性肉芽肿性疾病，偶然也可感染内脏特别是脑组织。本病主要发生在热带或亚热带地区，在我国山东地区发病率较高。本病多见于从事户外劳动的成年男性，皮损常发生于四肢远端，出现于外伤后的伤处，病程迁延，长期不愈，严重者可造成肢体残废、劳动力丧失。

本病的致病菌主要有卡氏枝孢霉(cladosporium carrionii)、紧密着色真菌(fon—Secaea cOmpacta)、裴氏着色真菌(F．pedrosoi)、疣状瓶霉(phialophora verrucosa)和嗜脂着色霉(，hinocladiella cerophilum)等5种暗色孢科真菌，暗色孢科真菌腐生于潮湿腐烂的树木、杂草及土壤中，主要通过损伤的皮肤、黏膜而感染人体，损害多局限于皮肤及皮下组织，逐渐向外扩展，主要自身接种或沿淋巴管播散，少数免疫力低下者，可通过血行播散至身体内脏器官。

本病临床上可分为以下几型：

1．疣状皮炎(verrucousermatitis) 即典型着色真菌病，本例患者即为此型。损害初起为丘疹，逐渐增大成结节或融合成斑块，表面呈疣状或菜花样，呈暗红或灰褐色。有时可因外伤破溃，继发感染引起淋巴管炎。慢性期因瘢痕形成导致淋巴回流障碍，严重者可形成象皮肿。自觉症状轻微，病程迁延。

2．脑脓肿综合征较少见，由局部皮损处的着色真菌通过血源播散而引起，多见于身体虚弱或长期应用皮质类固醇激素者。临床症状主要有发热、头痛、麻痹、复视、抽搐、昏迷等，一般根据受累部位不同而出现不同症状。脑脊液中细胞数常超过1400／mm 3，蛋白升高，但病原菌一般阴性。

3．囊肿性或非特异性着色真菌病皮损可局限于皮下或肌肉处，为囊性肿块，质较硬，数厘米大小。囊肿问常发生穿孔、糜烂。局部淋巴结常不受累，亦很少播散。

本病实验室检查：将脓液或皮损组织刮取物镜检可见到棕色圆形厚壁孢子，称为硬核体，有一定的诊断意义，但不能确定菌种。若需鉴别菌种，可作真菌培养，将标本接种于沙氏琼脂上室温培养，如有黑色菌落生长，可根据菌落形态、镜下特征，配合温度实验、生化实验、扫描电镜等方法鉴定。

着色真菌病典型组织病理变化为慢性化脓肉芽肿性炎症，在脓肿及多形核巨细胞中可见到特征性棕色分割的厚壁圆形孢子，称为“分隔细胞”或“硬壳小体”。表皮可见角化过度、棘层增厚；真皮可见结核样肉芽肿或脓肿形成，浸润较广泛，内有郎格罕巨细胞及含有中性粒细胞的小脓疡，结核样肉芽肿无干酪样坏死，有弥漫的炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等。

根据本病典型的临床表现，皮疹为发生于四肢远端慢性疣状增生性斑块或结节，真菌镜检见棕色分隔厚壁孢子，真菌培养有致病性暗色真菌生长可以确诊。

着色芽生菌病的治疗

本病应早期诊断，早期治疗。当病期长久后，治疗困难，应坚持长期治疗。常用的治疗方法有以下几种：

(一)药物治疗

全身应用抗真菌药物对本病治疗有效，但由于真菌细胞壁较厚不宜透入，或者由于皮损的瘢痕形成，局部血液循环障碍，药物浓度不易达到，使本病顽固难治。常用的药物有下列几种：

1．伊曲康唑口服每日200 400rng，应连续用药3～12个月。对着色性真菌有很强的抑制作用。

2．酮康唑口服每日200 400mg，常与5一FC联用，须连续用药3个月至1年。用药期间应密切注意肝功能情况。

3．特比萘芬亦有一定的疗效，每次250mg，每日1次，连服3～8个月。

4．氟胞嘧啶(5一FC)每日(50～150mg)／(kg·d)。三餐后服用。因其常产生耐药性，故常与二性霉素B或唑类药物联用。

5．二性霉素B脂质体开始0．3mg／(kg·d)，静脉滴注，逐渐增至(1～2rng)／(kg·d)。

6．氟康唑静注或口服，每日200～400mg，连续用药。

7．碘化钾口服10％的溶液lOml，每日3次。常与维生素D2联合服用。

另外局部常用0．25％两性霉素B溶液皮损内注射，或用75％乙醇、丙二醇及二甲基亚砜(3：2：1)作为溶剂配成3～6mg／ml浓度的两性霉素B溶液外涂。

(二)局部温热疗法

因某些着色真菌在38"C以上即停止生长，故应用各种方法加温至50～60"C可促进皮损消退。常选用醋疗、电辐热或用温水浸泡。此方法简便易行。

(三)手术及物理疗法

手术切除适用于早期孤立性损害，切除后一般不复发；大面积者可考虑切除后植皮，术前应服用抗真菌药物以预防真菌术中扩散。小面积皮损还可以应用电烧灼、电凝固、液氮冷冻及激光治疗。

本患者确诊后，我们予伊曲康唑200rng／d口服治疗，治疗期间定期复查肝功能均正常，1年后停药时原皮损消失，局部留有瘢痕。