颈椎管狭窄症

概述 1．定义构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。在正常状态下，颈椎椎管前后矢状径及左右横径均有一定大小，以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如果内径小于正常，尤其是矢状径绝对值12mm者，称为椎管相对狭窄，1～10mm者则属绝对狭窄。以椎体与椎管两者矢状径比值来计算，大于1：0.75属正常椎管，小于1：0.75者则为椎管狭窄。 2．分类根据病因将颈椎管狭窄症分为四类：

①发育性颈椎管狭窄；

②退变性颈椎管狭窄；

③医源性颈椎管狭窄；

④其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎问盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄，但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。 1954年，Verbiest首次描述了腰椎椎管狭窄症后，半个世纪以来椎管狭窄症已为大家所重视，并从腰椎延伸至胸段及颈段椎管；尤其是近2O多年来，研究发现先天发育性颈椎椎管狭窄不仅是颈椎病发生与发展的基础，而且其本身就可以引起一系列独特的症状和体征，在治疗上也具有相应的要求。因此，我们认为应将此种先天发育性颈椎管狭窄、且伴有主诉及临床症状者列为一独立性疾患加以诊断及治疗。 3．病因及发病机制 (1)发育性颈椎管狭窄症：指颈椎在发育过程中，因某些因素致椎弓发育过短，椎管矢状径较正常狭窄，导致脊髓及脊神经根受到刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。在早期或在未受到外来致伤因素的情况下，可不出现症状。由于椎管狭窄时，其储备间隙减少或消失，脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁，即使在正常的颈椎伸屈活动中，黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢径的变化，亦可能会刺激、挤压脊髓。当遇某些继发性因素如外伤、节段不稳、椎间盘突出或脱出等。这些瞬间的变化必然导致椎管矢状径的改变，脊髓或神经根不能耐受这种微小的内径变化而引起损伤，进而产生一系列临床症状。20世纪70年代以来，认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病的重要发病因素，临床资料表明脊髓型颈椎病中发育性颈椎管狭窄者占60%～70%。 (2)退变性颈椎管狭窄症：该病是颈椎管狭窄中最常见的类型。人到中年以后，颈椎逐渐发生退变，退变发生的时间和程度与个体差异、职业、劳动强度、创伤等有密切关系。首先是颈椎间盘的退变，其次是韧带、关节囊及骨退变增生。椎间盘退行性改变，引起椎间隙不稳，椎体后缘骨质增生，椎板增厚、小关节增生肥大、黄韧带肥厚，造成脊髓前方突出混合物压迫脊髓，而肥厚的黄韧带在颈后伸时发生皱褶，从后方刺激、压迫脊髓，如此导致椎管内的有效容积减少，使椎管内缓冲间隙大大减少甚至消失，引起相应节段颈脊髓受压，此时如遭遇外伤，则破坏椎管内骨性或纤维结构，迅速出现颈脊髓受压的表现。 (3)医源性颈椎管狭窄症：该症是因手术而引起，

① 手术创伤及出血导致瘢痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫；

②椎板切除过多或范围过大，未行骨性融合导致颈椎不稳，引起继发性创伤和纤维结构增生性改变；

③ 颈椎前路减压植骨术后，骨块突入椎管内；

④椎管成形术失败，如绞链断裂等。 (4)其他病变和创伤：如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)、颈椎肿瘤、结核和创伤等，但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是其病理表现的一部分，故不宜诊断为颈椎管狭窄症。诊断思路 1．病史要点 (1)感觉障碍：大多数患者主诉为四肢疼痛、麻木、感觉异常，主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之束带感，严重者可出现呼吸困难。 (2)运动障碍：多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力、僵硬不灵活，大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。 (3)大、小便障碍：一般出现较晚，早期为大、小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大、小便失禁。 2．查体要点颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或椎旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。感觉、运动、反射检查可参考脊髓型颈椎病一节。

常规检查 1)X线平片检查：颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少，因此，在标准侧位片行椎管矢状径测量是确立诊断的准确而简便的方法。目前，公认的诊断发育性颈椎管狭窄方法主要有两种：

①Murone法，即利用颈椎标准侧位X线平片测量椎体后缘中点与椎板、棘突结合部之间的最小距离即椎管矢状径，小于12mm为发育狭窄，小于10mm为绝对狭窄。

②比值法，即利用椎管矢状中径和相应的椎体矢状中径之比值，3节以上的比值均小于0.75者为发育性颈椎管狭窄，此时，可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况(图14

15)。 退行性颈椎管狭窄X线平片一般表现为：颈椎生理曲度减小或消失，甚至出现反曲。椎间盘退变引起的椎间隙变窄，椎体后缘骨质局限或广泛性增生，椎弓根变厚及内聚等。若合并后纵韧带骨化则表现为椎体后缘的骨化影，呈分层或密度不均匀，与椎体问常有一透亮线，是因韧带的深层未骨化所致。如果合并黄韧带骨化，在侧位片上表现为椎间孔区的骨赘，自上关节面伸向前下方，或自下关节面伸向前上方。脊椎关节病时表现为椎体边缘硬化及骨赘形成，而侧后方的骨赘可伸入椎间孔压迫神经根。小关节退行性变表现为关节突增生肥大，关节面硬化、边缘骨赘、关节间隙狭窄及关节半脱位等。 2)CT扫描检查：CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度，能够清楚地显示骨性椎管，但对软性椎管显示欠佳。CTM(CT加脊髓造影)可清楚显示骨性椎管、硬膜囊和病变的相互关系，以及对颈椎管横断面的各种不同组织和结构的面积及其之间的比值进行测算。发育性颈椎管狭窄突出表现为：椎弓短小、椎板下陷致矢状径缩短，椎管各径线均小于正常。椎管呈扁三角形，硬膜囊及脊髓呈新月形，脊髓矢状径小于正常，颈椎管正中矢状径小于10mm为绝对狭窄。退变性颈椎管狭窄，CT显示椎体后缘有不规则致密的骨赘，并突人椎管，黄韧带肥厚、内褶或钙化。脊髓萎缩则表现为脊髓缩小而蛛网膜下腔相对增宽。脊髓囊性变于CTM检查时可显影，囊腔多位于椎间盘水平。后纵韧带骨化表现为椎体后缘骨块，其密度同致密骨，形态各异，骨块与椎体后缘之间可见完全的或不完全的缝隙。黄韧带骨化多两侧对称，明显骨化可造成脊髓受压，其厚度多超过5mm，呈对称的山丘状，骨化的密度常略低于致密骨，骨块与椎板间可有一透亮缝隙，黄韧带的关节囊部骨化可向外延伸致椎间孔狭窄。CT尚可通过测量椎管与脊髓的截面积来诊断椎管狭窄，正常人颈椎管截面积在200mm 以上，而椎管狭窄者最大为185mm，平均要小72 mm ，椎管与脊髓面积之比值，正常人为2.24：1，而椎管狭窄者为1.15：1。 3)MRI检查：MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度，并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况，主要表现为T 加权像显示脊髓的压迫移位，还可直接显示脊髓有无变性萎缩及囊性变。T 加权像能较好地显示硬膜囊的受压状况，尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时，能清楚显示梗阻病变头、尾侧的位置。但是MRI对椎管的正常及病理骨性结构显示不如CT，因骨皮质、纤维环、韧带和硬膜均为低信号或无信号，骨赘、韧带钙化或骨化等也为低信号或无信号，因此，在显示椎管退行性病变及脊髓与神经根的关系上不如常规X线平片及CT扫描。 (2)特殊检查 1)脊髓造影检查：由于CT扫描及MRI技术的广泛开展，此项技术已渐少应用。发育性颈椎管狭窄表现为：蛛网膜下腔普遍狭窄，背侧、腹侧的多水平压迹于正位片上碘柱呈洗衣板样。退变性颈椎管狭窄表现为：蛛网膜下腔部分或完全梗阻，不完全梗阻者呈现串珠状改变，颈后伸时梗阻更明显，前屈时可有不同程度的缓解，完全梗阻较少见，正位像碘柱呈现毛刷状，侧位像呈现鸟嘴状改变。 2)肌电图：肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查之一，有助于对神经肌肉疾患和周围神经损伤的诊断及疗效判定，亦有助于对上神经元或下神经元病变的鉴别诊断。

诊断要点 在临床上，本病常与颈椎病相混淆，事实上，两者常并存，因为颈椎病的发病一般绝大多数是建立在椎管狭窄基础上的；而椎间盘突出、脱出及骨赘形成，又是椎管狭窄症的诱发因素。对于临床医师来说，关键是要分清何者在先，何者为后，此对治疗方法的选择至关重要。 (1)病史：患者多为中老年，发病慢，逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状。往往从下肢开始，双脚有踩棉花的感觉、躯干部束带感。 (2)体征：查体见患者有痉挛步态，行走缓慢，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增高，四肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，重者出现髌、踝阵挛及Babinski征阳性。 (3)X线平片：颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。凡矢状径绝对值小于12mm，属发育性颈椎管狭窄，绝对值小于10mm者，属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确，可排除放大率的影响。正常椎管／椎体比率为1：1，当比率小于0.82时提示椎管狭窄，当比率小于0.75时可确诊。退行性颈椎管狭窄者，颈椎侧位片显示颈椎变直或向后成角，多发性椎间隙狭窄，颈椎不稳，关节突增生等。 (4)CT扫描：发育性颈椎管狭窄者椎管各径线均小于正常，椎管呈扁三角形。CT见硬膜囊及颈脊髓呈新月形，颈脊髓矢状径小于4 mm(正常人4～8 mm)，蛛网膜下腔细窄，椎管正中矢状径小于10mm。退行性颈椎管狭窄者见椎体后缘有不规则致密的骨赘，黄韧带肥厚(可达4～5 mm，正常人2．5ram)、内褶或钙化，椎间盘不同程度膨出或突出。颈脊髓受压移位及变形，颈脊髓萎缩表现为颈脊髓缩小而蛛网膜下腔宽度正常或相对增宽，颈脊髓内可出现囊I生变。 (5)MRI检查：表现为椎管矢状径变窄，颈脊髓呈蜂窝状或串珠样改变。T2加权像上可见象征伴随着颈椎管狭窄的软组织水肿或颈脊髓软化的髓内信号强度增强，T1加权的横切面图像上定出颈脊髓正中矢状径距和左右最宽横径，求积仪测算出颈脊髓横截面积小于正常值。

治疗措施 本病以手术疗法为主，除非是在症状较轻的早期，否则难以改变本病的病理解剖基础，因此，也无法解决根本问题。但对轻型者，或发病时间较晚的年迈者，仍应选择非手术疗法，尤其是全身实质性脏器有病变的患者。 1．保守治疗 主要用于本病的早期阶段及在手术疗法前后作为辅助疗法。具体措施：以颈部保护为主，辅以药物及一般对症措施。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例，推拿疗法对此种病例应视为禁忌证。平日应注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时问或突然过度屈颈，尤其是在有骨赘情况下，易引起脊髓损伤。 2．手术治疗对脊髓损害发展较快、症状较重者应尽快行手术治疗。手术方法按照入路不同可分为：后路手术、前路手术、前外侧路手术。以本病为第一诊断者，原则上从后路行减压及椎管扩大成形术。选用半椎板切除椎管扩大成形术疗效最为稳定，损伤小，且对脊柱的稳定性破坏最少，此外单开门、双开门及z字形成形术，亦有一定效果，可酌情选择。对椎管前后方均有致压物者，可先行后路减压手术，有效地去除脊髓后方的直接或主要致压物，达到治疗效果。如无效或症状改善不明显者，3～6个月后再行前路手术。前路及后路手术各有其适应证，两者不能互相取代，手术入路的选择，应在临床的基础上充分借用CT、MRI等现代影像技术。术前应明确椎管狭窄、颈脊髓受压部位，做到哪里压迫在哪里减压，有针对性地进行致压节段的减压是原则。 (1)前路手术：前路减压手术分为两类：一类为摘除椎问盘突出物，把突向椎管的髓核及纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物减压，把突向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除，或做椎体次全切除，并同时植骨融合，必要时辅以前路钛板内固定。 (2)后路手术：椎板切除脊髓减压术：可分为局限性椎板切除椎管探查减压和广泛性椎板切除减压术。 1)局限性椎板切除椎管探查减压术：一般切除椎板不超过3个，术中可切断束缚脊髓的齿状韧带。 2)广泛性椎板切除减压术：适用于发育性的或继发性的颈椎管狭窄患者，其颈椎管矢状径小于10mm，或在10～12mm而椎体后缘骨赘大于3ram者，或脊髓造影显示颈脊髓后方有明显压迹且范围较大者。一般切除颈3～7的椎板，必要时还可扩大切除范围。如关节突增生明显压迫神经根时，则应切除部分关节突。本术式可直接解除椎管后壁的压迫，减压后颈脊髓后移可间接缓解颈脊髓前方的压迫。但由于术后瘢痕广泛形成和挛缩，导致术后早期功能恢复满意，而远期常可症状加重，还可因颈椎后部结构切除广泛而发生颈椎不稳，甚至前凸或后凸畸形，加用后路植骨、内固定等有助于减少这些并发症。 3)一侧椎板切除脊髓减压术：该手术目的在于既能解除颈脊髓压迫、扩大椎管，又能保留颈椎后路大部分稳定结构。手术要点：椎板切除范围从棘突基底部至外侧关节突基底部，保留关节突，纵向切除长度为颈2～7。该术式能保证术后颈椎的静力和动力性稳定，有效持久地保持扩大的椎管容积。CT检查证实，术后硬膜囊从椎体后缘向后移动，脱离椎管前方的致压物，术后形成的瘢痕仅为新椎管周径1／4。 4)后路椎管扩大成形术：鉴于颈后路全椎板切除的许多弊病，各国学者进行了各种椎板成形术。1980年岩崇洋明提出了一种改良的椎板减压术，称之为椎板双开门椎管扩大术。1984年宫崎在此基础上提出椎板双开门及侧后方植骨术。实验研究证明，开门术后椎管矢状径增大而呈椭圆形，瘢痕组织较少与硬膜粘连，故不至压迫脊髓。由于保留了椎板，可以进行植骨融合术，使椎管的稳定性增加。 A．单开门法：将椎板向一侧开门并将其悬吊于下位棘突尖部，开门的方向根据症状而定。通常取颈部后正中切口，暴露颈3～7椎板，剪去下2个棘突，每个棘突根部打一孔，在铰链侧小关节内缘的椎板处用磨钻或尖鸭嘴钳做一纵形骨槽，保留底部骨质厚约2mm。对侧椎板相应位置全层咬开椎板，向铰链侧开门约l0mm，将每个棘突用丝线悬吊缝合固定于铰链侧的肌肉和关节囊上，用脂肪片盖住骨窗(图14

17)。 B．双开门法：切除所有要减压的颈椎棘突，而后在正中部切断椎板，在两侧关节内缘，用磨钻或尖鸭嘴钳去除外层皮质做成骨沟，保留底部骨质厚约2mm，两侧均保留椎板内板，做成双侧活页状。椎板向两侧掀开，扩大椎管，将咬除的棘突或取髂骨用钢丝固定在两侧掀开的椎板中间部。 5)棘突悬吊法：显露方法同前，首先咬除部分棘突，使棘突部分缩短，在小关节内缘作双侧全层椎板切开，把最下端的棘上和棘间韧带去除，黄韧带亦去除。在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽，在最下端的棘突上用钢丝或丝线，同邻近棘突上骨槽缝合在一起，使之成为骨性融合，两侧放上脂肪。 3．治疗流程(图14-18)