高龄患者乙状结肠扭转运用结肠镜复位急诊处理患者

结肠镜复位前用总量2000～3000 ml生理盐水多次低压清洁灌肠。电子结肠镜采用双人操作法，患者先取曲髓、屈膝的左侧卧位，此后根据需要改变体位至仰卧位，在仔细辨认肠腔的前提下循腔进镜减压复位。所有患者均在肠镜下减压复位成功，操作时间30～65 （47.1士10.3 ) min，无一例行急诊手术治疗，无一例发生肠镜操作相关并发症及死亡。术后2～84个月，有4例(28.6%)患者因乙状结肠扭转复发再次就诊我院。均再次行肠镜下复位成功。

乙状结肠扭转是导致结肠绞窄最常见的原因，其发生率存在种族差异，这可能与乙状结肠及系膜解剖差异有关。乙状结肠扭转高龄患者常见，可能与高龄患者容易便秘，肠腔内成型粪便聚积进而诱发扭转发生有关。此外，盆腔肿瘤和既往腹部手术史也是诱发乙状结肠扭转的高危因索。乙状结肠扭转若不及时妥善处理，可导致结肠穿孔引发粪性腹膜炎，故是结直肠外科的一个急症，若处理不当后果严重。

高龄乙状结肠扭转患者预后与疾病分期、基础条件、治疗配合程度等多种因索相关。因此，改善这类患者最重要的因索在于早期诊断(early diagnosis)和妥善处理，可以显著降低这类患者疾病相关死亡率和并发症发生率，而早期准确诊断是急诊妥善处理的前提。体格检查可以发现腹部不对称性膨隆，并伴有压痛，肠鸣音活跃。腹部立位片和cT在乙状结肠扭转的早期诊断(early diagnosis)中具有十分重要的作用。

乙状结肠扭转后，大量粪水聚集于肠腔内，同时肠道细菌不断产气，肠腔内压力不断增高，可导致肠壁微循环障碍，而系膜血管的机械性扭转导致血栓形成会进一步加剧组织缺血。肠壁各层组织中载膜层对缺血耐受性最差，一旦肠载膜机械屏障损害，将会发生细菌和内毒索易位。随着疾病进一步进展，肠壁肌层受损引起肠道动力功能障碍。此外，扭转近端结肠山于回盲瓣的作用，导致第二处结肠闭拌的形成，进一步加剧腹胀甚至导致腹腔间隙综合征的发生，故必须尽早打破上述恶性病理生理学循环，以达到有效救治的目的。因此，一旦确诊乙状结肠扭转，若无坏死穿孔征象，首选肠镜下减压复位术，以纠正恶性病理生理学状态。在木组资料中，乙状结肠扭转复位成功率高达100%。我们的体会是:通过低压灌肠清洁远端直肠，在距离肛缘15～20cm处往往可见结肠载膜呈螺旋状扭曲的第1个扭转位点，辨清肠腔后较易通过该扭转点，随之可见显著扩张的肠腔，同时合并大量积气积液，此时应彻底吸尽扩张乙状结肠内的气体和粪水，改善肠壁缺血、减轻酸中毒及减少细菌内毒索易位、促进该段肠道动力功能的恢复，同时也缩短结肠长度，为通过第2个扭转位点创造条件。顺利通过第2个扭转点是成功完成扭转减压复位的又一关键，在通过该扭转点后，仍需继续进镜，尽可能地吸尽近端结肠腔内粪水，争取插至盲肠。对扩张的结肠彻底减压，缩小肠腔，促进扩张肠腔的动力恢复是治疗成功的关键。必要时可在2～3d后再次进行肠镜减压达到治疗目的。此外，在复位过程中看到血性粪水、黏膜呈紫红色等怀疑有肠壁坏死者，操作应特别当心，镜头不能触及此处，必要时停止肠镜复位改为开腹手术。

尽管肠镜是高龄乙状结肠扭转患者的首选治疗措施，但手术在这类患者急诊治疗中仍具有十分重要的地位。特别是对于已发生坏死穿孔的病例，手术是唯一可能改善患者预后的手段。但对于高龄患者，急诊一期吻合并不建议。有学者报道双镜联合技术治疗乙状结肠扭转安全可行，特别对于乙状结肠扭转的高龄患者尤为适合。但前提是必须使用肠镜对扩张肠管进行减压。木组资料中所有高龄患者均行结肠镜下减压复位成功而无急诊手术患者，无一例出现并发症或死亡，这提示，通过必要的肠镜操作前准备，高龄乙状结肠扭转患者的结肠镜复位成功率高，安全性要远优于急诊手术，并为择期行一期乙状结肠切除吻合术创造了条件，避免结肠造口，从而改善患者生活质量。此外，结肠镜检查还可以排除肿瘤等其他因索导致的结肠梗阻。尽管木组资料中有4例患者发生乙状结肠扭转复发，但再次行结肠镜下减压复位均获成功。对于乙状结肠扭转高龄患者的急诊治疗策略而言，若无肠坏死穿孔征象，首选结肠镜下减压复位，并可反复行结肠镜下减压复位，若发现肠坏死或无法行肠镜下复位，应急诊手术治疗。