食管胃底静脉曲张及其破裂出血介绍首页

门脉高压症患者往往有3方面的临床表现：

1.原发病的表现 门脉高压症90%为肝硬化引起而肝硬化患者常有疲倦乏力食欲减退消瘦10%～20%患者有腹泻可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸皮下或黏膜出血点蜘蛛痣肝掌脾大及内分泌紊乱表现如性功能低下月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等

2.门脉高压症表现 有腹水和水肿腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大

3.出血及其继发影响 肝硬化患者牙龈皮下及黏膜出血是常见的症状

如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张也可在胃的其他部位或肠道任何部位大量迅速失血可立即出现血流动力学改变血容量迅速减少回心血量也减少心排血量减少血压下降脉压缩小心率加快体内各器官组织灌注不足缺氧导致功能和形态上的损伤病情更加复杂失血后通过自身调节作用首先出现交感神经兴奋使容量血管收缩血循环并不立即发生明显的血流动力学变化;如继续出血阻力血管收缩则见外周皮肤温度下降但交感神经兴奋对内脏(心脑等)血管的收缩作用不明显这就使循环血容量能较多地供应生命器官当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时心室充盈压降低心排血量减少中心静脉压下降心率加速各器官组织血液灌注不足随之发生代谢障碍酸性代谢产物积聚阻力血管不能维持其高度张力对肾上腺素能性刺激不再发生反应使毛细血管通透性增加液体漏出进一步引起血流动力学变化导致严重组织损伤因而有心率失常心衰及肝功能进一步恶化甚至出现黄疸水肿和腹水增加及肝肾综合征患者烦躁不安淡漠或意识丧失可能为大量失血使脑血流量减少所致当脑血流量减至50%时这些现象就很明显随后也可出现肝性脑病

失血患者握拳后伸展手掌时掌上皱纹苍白提示血容量损失50%如果患者在平卧时出现休克则损失血容量约50%;如只在立位出现休克则失血量约20%～30%如将患者头部抬高753min后血压下降20～30mmHg或者检查患者在仰卧位时的血压与脉率和直立位时检查结果比较直立位的血压降低10mmHg脉率增加20次/min则失血量超过1000ml因此根据临床症状可以估计大致的失血量(表1)

大量失血后蜘蛛痣与肝掌可暂时消失脾也可缩小血容量补充之后循环功能恢复后又可复原

及时收集详细病史对呕血和黑便的诊断非常重要可是急性大量失血的患者往往迅速进入休克状态难以详细诉说病史护送人员提供的病史资料可能不全也未必可靠只能先做紧急处理严密观察掌握时机进行必要的检查待病情比较稳定时再详细询问病史安排进一步检查

患者曾患肝炎特别是肝功能或转氨酶反复异常者;长期携带肝炎病毒特别是乙型丙型肝炎病毒者;曾接受输血或血液制品;有胆石症或胆系慢性感染史;有血吸虫病史或血吸虫疫水接触史;长期嗜酒;长期用药或接触毒物;腹部外伤或手术史等应首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能

食管胃底静脉曲张及其破裂出血的病因(一)发病原因

食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现而门脉高压症主要是由肝硬化引起亦是肝硬化的主要病理生理变化之一门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响;胸腔负压作用使静脉回流血流增多;胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜;以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是：消化性溃疡和急性胃黏膜病变亦在一定程度上与门静脉压力升高有关研究表明：门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或肝静脉压力梯度小于1.6kPa(16cmH2O)时很少发生出血因此治疗门脉高压症的主要目的就是降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者首次出血与再出血

(二)发病机制

门脉压力升高后形成很多侧支循环特别是食管和胃底部多见也可发生在胃的其他部位和肠道曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响当门脉压力突然升高时曲张的静脉就可破裂因而在用力或呕吐之后往往破裂出血门脉压力持续升高曲张静脉中的压力不断增加管壁变薄血管半径增大成为破裂的基本条件一般认为门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于11～12mmHg(1.466～1.6kPa)者不会破裂出血曲张静脉周围的组织支持具有重要意义血管曲张到一定程度如其周围有坚强的组织支持则不至于破裂但支持组织黏膜面可因炎症糜烂等局部因素所损伤使组织支持力量减弱而易于破裂

曲张静脉壁的张力受若干因素相互作用的调节按照Laplace定律可用下式表示：

曲张静脉壁张力=(P1-P2)times;r/w

式中P1为曲张静脉内压力P2为食管腔中的压力r为曲张静脉的半径w为曲张静脉壁的厚度可见大的曲张静脉与曲张静脉内升高的压力促使曲张静脉壁的张力增加按时静脉曲张的程度(图1)

如静脉曲张到Ⅳ时则其壁薄内镜下可见樱桃红点即使曲张静脉内压力不很高但出血的危险性仍很大如果组织支持不强或吸气时食管腔内为负压则更增加出血的危险性因此当曲张静脉张力增加到高度危险的程度时任何增加门脉压力的因素或周围支持组织有任何缺陷都会促使曲张静脉破裂出血实际上上述这些变化都有一定发展过程因而与病程有关肝硬化确诊之后3～4年内约有1/4的病例发生呕血和(或)黑便(图23)

非硬化性肝内疾病和肝外因素引起的门脉高压同样发生食管胃底静脉曲张破裂出血食管静脉曲张越明显出血的危险性越大再出血率也高

最近组织学研究发现食管静脉曲张的标本中上皮下有许多扩张的管道电镜下观察这种管道以一种不典型的内皮细胞为界限对Ⅷ因子相关抗原染色阳性而且这些管道与内镜检查时所见到的樱桃红点一致认为这些管道对曲张静脉发生破裂出血有重要意义

胃的静脉曲张一般都较粗大部位较深发生破裂出血者较少但一旦破裂出血则失血量很大

食管胃底静脉曲张及其破裂出血的检查方法上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官包括食管胃十二指肠胰腺胆道的出血胃空肠吻合术后上段空肠的出血也属该范围上消化道出血是最常见的胃肠急症病死率高