源于胃憩室

黑便：源于胃憩室 文 余智清（湖北省随州市曾都医院消化科） >>>病例 患者李某，女，53岁，因上腹部不适伴间断性黑便1月入院。患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，间断性胀痛，无放射，进食后可加重，偶有恶心呕吐，为少许胃内容物，无呕血及咖啡色样物，无反酸及烧心。间有黑便，无里急后重，无粘液及鲜血。患者既往有慢性胃炎病史，未长期服药。在当地社区医院初诊为慢性胃炎，给予对症支持治疗后患者症状可缓解，但不久后易复发，遂来我院行进一步诊治。

查体：精神可，心肺无特殊，腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未见胃肠型，未触及包块，肠鸣音约3～4次/分。血常规无特殊，大便常规示潜血弱阳性，考虑慢性胃炎合并胃溃疡可能性大。

行胃镜检查提示：胃角粘膜充血水肿，中部见一囊状憩室，深约2.5cm，直径约2.0cm，周边粘膜充血，呈弧形，欠锐利，活检粘膜质脆，胃镜病理：（胃角）胃粘膜急慢性炎症，伴轻度肠上皮化生及淋巴组织增生。

行上消化道造影检查：服产气剂及硫酸钡后观察食道下段粘膜规整，胃底充盈良好，胃粘膜未见充盈缺损，胃小弯处可见突出腔外囊袋，轮廓清晰，颈部狭窄，有胃粘膜皱襞进入憩室，其内可见造影剂充盈，证实为胃小弯憩室。

>>>讨论

消化道憩室病是指消化道的局部囊样膨出，有真性与假性两种，前者指全层膨出，后者仅有粘膜与粘膜下层而无肌层膨出，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。憩室几乎全消化道都可以发生， 多见于食管、十二指肠及结肠，而胃体部少见。

病因：先天发育不全为主

胃憩室好发于中年人，大多数单发，也可合并食管、十二指肠憩室。胃憩室可见于任何年龄，以30～60岁患者居多。有报道称胃憩室发病率女性患者略多于男性。憩室的病因尚有争论，有学者认为胚胎胃贲门后壁有一囊状附属物，并认为该附属物可发展成憩室；有学者在新生儿和婴儿发现了胃憩室，并见憩室内有迷走胰腺组织，因此认为是先天性。但多数学者认为憩室产生的原因是肌肉先天性发育不全或缺损导致胃壁的局限性薄弱，加之胃的蠕动和内容物使胃腔内压力增高，久之使薄弱处的粘膜与粘膜下肌层从肌层间隙呈囊袋状向腔外疝出而形成。

出血：引流不畅所致并发症

胃憩室口多数较大，引流通畅，临床上多无特殊表现，属于无症状性憩室。若憩室口狭小，食物一旦进入，不易排出，引流不畅可导致食物在憩室内潴留、腐败，加上胃酸和消化酶作用，可引起憩室炎以及粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔等并发症。

该例患者反复出现上腹不适伴间有黑便主要是由于胃憩室炎症与粘膜糜烂出血所致，经对症治疗可使症状缓解，但由于病因一直存在，故患者易于反复发作。约1/3胃憩室患者可出现上腹餐后饱胀不适、嗳气及恶心呕吐等症状，若伴有炎症，可出现上腹持续性疼痛。贲门旁憩室有时可出现吞咽困难，当患者变换体位，憩室内潴留物排空后症状可获缓解。

由于大多患者无特殊表现，胃憩室常在钡餐、胃镜检查中意外发现。胃憩室钡餐X线表现为孤立的突出于胃腔的袋状或囊样充盈影，轮廓光滑，颈部狭窄，有胃粘膜皱襞进入憩室，并可见憩室内钡剂潴留。合并憩室炎时，袋囊变形不光滑，局部有压痛。胃镜可见憩室口呈边缘清楚的圆洞形，直径因节律性收缩而改变，憩室内可见正常胃粘膜皱襞或呈明显的炎症改变。胃镜检查联合钡餐X线检查对胃憩室有确诊价值。

治疗：对症为主

无症状者不需要治疗，有症状者可给予抑酸药、胃粘膜保护剂对症治疗。如憩室内有食物潴留，可在X线透视下寻找最佳位置做体位引流，以免食物长期刺激而发生憩室炎症、糜烂及溃疡。症状严重经内科治疗效果不好、憩室颈窄底宽或并发溃疡、穿孔，不除外癌变及大量出血时应进行手术治疗，手术方法包括胃壁内翻缝合、单纯憩室切除、部分胃切除等，术后效果一般较好。