弥散性血管内凝血

症状体征:贫血,休克

【疾病概述】

弥散性血管内凝血（disserminated intravascular coagulation，DIC）是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。以难以控制的出血及细胞坏死为基础的内脏衰竭为主要症状，预后很差，病死率为58％~81％。它是许多严重疾病的一个中间病理环节。由于DIC发展过程中多有不同程度凝血因子水平消耗性下降，故有些学者称之为“消耗性凝血病”。鉴于绝大多数患者有血浆纤维蛋白原水平的下降，又有学者称之为“去纤维蛋白原综合征”。其死亡原因如颅内出血、消化道出血、肺出血及呼吸衰竭、肝功衰竭、肾功衰竭等。

【弥散性血管内凝血病理与病理生理】

1.微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本病理变化，是DIC的特征性改变。微血栓存在部位极为广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤和黏膜等部位。微血栓的形态与其形成部位有关，可呈圆形、椭圆形、柱状、条索状、多角形等。普通苏-伊染色为一种均质无结构噬红色小体。血栓较大时，其周围或中央可有脂质溶解后形成的空泡，中性粒细胞等居于其中。血栓外周有时可见血小板沉着。微血栓在电镜下为边界清楚的团块，无明显界膜。DIC的肾小球超微结构则显示毛细血管内皮细胞肿胀、增生、管腔内被血小板、纤维蛋白或类纤维蛋白团块所堵塞，白细胞散布其间或密集成团。由羊水栓塞所引起的DIC，除微血栓外，在肺毛细血管内尚可发现羊水栓子、羊水结晶及羊水内脱落细胞等成分。

【弥散性血管内凝血病因与发病机制】

1.病因临床各科多种疾病均可导致DIC。常见者为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤，约占DIC发病数的80％以上。另外，医源性DIC也不容忽视，据报道占DIC总发病的4％~8％。

【弥散性血管内凝血诊断要点】

诊断要点概述

DIC的诊断主要根据临床表现和有关的化验检查，特别是与易发DIC的有关因素。要做到早期诊断，应动态地观察临床表现及实验室检查结果。1995年全国第五届血栓与止血会议制定的诊断标准如下：

1.临床表现

（1）存在易引起DIC的基础疾病。

（2）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死，以及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全。④抗凝治疗有效。

2.实验室指标同时有下列三项以上异常：

（1）血小板＜100×109/L或呈进行性下降（肝病、白血病、血小板＜50×109/L）；或有两项以上血浆血小板活化产物升高：β-TG，PF4，TXB2，GMP-140。

（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降或＞4g/L（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L）。

（3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病：FDP＞60mg/L），或D-二聚体水平升高（阳性）。

（4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原时间延长5s以上）。

（5）纤溶酶原含量及活性降低。

（6）AT-Ⅲ含量及活性降低（不适用于肝病）。

（7）血浆因子Ⅷ：C活性＜50％（肝病必备）。

鉴别诊断

1.原发性纤溶亢进本病为先天性出血性疾病，纤维蛋白明显减少或完全缺如，有时血不凝但出血倾向不严重，其凝血因子及血小板均正常，血中无FDP。该病微循环衰竭及栓塞表现少见，D-二聚体多为阴性。

2.肝脏疾病肝脏为多种凝血因子合成场所。某些肝病虽未并发DIC，但其凝血象与DIC凝血象极为相似，两者鉴别主要在于有无FDP，如有FDP即表示伴有DIC。如肝硬化病人因门脉高压脾功能亢进血小板明显减少，有时凝血酶原时间延长，个别病例并有纤维蛋白原降低，但血中无FDP存在，如3P试验阴性，但此类病人如进行手术则易诱发DIC，手术中出血不止，若因出血急诊手术应按DIC治疗准备，但仍非常危险。

临床表现

DIC的临床表现与其原发病、临床类型以及所处的发展阶段有密切关系。由于引起DIC的原发病很多，因而DIC的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖。DIC病理发展过程可有跳跃式的改变，故临床表现也有极大的变异性。有的DIC患者除原发病症状和体征外，可无明显的DIC特异性表现。根据临床表现可分为：①急性型：常数小时至3d内发生，多见于内毒素中毒、羊水栓塞、大量输入库存血、急性早幼粒细胞性白血病等；②亚急性型：数日至数周发生，多见于前列腺癌、白血病、死胎滞留等；③慢性型：数月内发生，病程长，出血倾向不严重，高凝状态明显，多见于免疫性疾病、肺源性心脏病、恶性高血压等。DIC在临床上最常见的四大症状为出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血。

1.栓塞为DIC早期症状之一。为微血管栓塞，分布广泛且弥散，通常甚少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征，不能以传统的观念及方法来寻找DIC栓塞的临床及影像学证据。多为体表浅层栓塞，临床特点为皮肤、黏膜呈点状出血、坏死，有时融合呈片状，严重者皮肤呈干状坏死。一些患者发生体腔深部栓塞，特别是各生命重要器官，表现为有关脏器的功能衰竭。以肾脏、肺栓塞的发生率高。肾栓塞轻者表现为少尿或轻度氮质血症，重者引起急性肾衰。如果肾小球毛细血管丛内广泛栓塞，可引起双侧肾皮质坏死。肺栓塞表现为呼吸困难、发绀等呼吸窘迫综合征。其他尚存在胃肠道、脑、肝、肾上腺等器官的栓塞，通常可同时发生一两个甚至多个脏器栓塞。

2.出血栓塞为高凝状态，继而即出现出血，多为自发性、持续性渗血。出血部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、牙龈、伤口及穿刺部位。如为术中则常找不到明显出血点。如为内脏大量出血可表现为咯血、呕血、血尿、黑便和颅内出血等。出血多突然发生，常不易用原发病来解释，且患者既往多无出血病史。出血部位广泛，呈多发性，往往同时两个以上的部位有出血症状。出血多伴有DIC其他临床表现，如休克、皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等。常规止血治疗如纤溶抑制剂及单纯输血或凝血因子补充等，疗效多不显著，有时反加重病情，而抗凝治疗等综合措施常有一定疗效。

3.休克休克或微循环衰竭为DIC最重要和最常见的临床表现之一。多见于急性，而亚急性及慢性者少见发生。DIC引发休克的主要原因是DIC发生后，肝、肺及周围微血管阻塞，肺动脉压及门脉压升高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降。同时缓激肽、组胺等释放，进一步使小血管扩张，血压下降。休克发生后，微循环障碍、缺氧、酸中毒等又促进DIC的发展，从而进入恶性循环。DIC引起的休克常突然发生，临床不能找到最常见的休克原因，如失血、中毒、过敏及剧痛等。休克常与出血、栓塞等DIC其他表现同时出现，但休克与出血程度多不一致。休克早期即可出现多种脏器特别是生命重要器官功能不全的表现，这与一般休克仅在末期才出现完全不同，而且DIC引起的休克多为难治性的，临床疗效不佳。

4.微血管病性溶血DIC引起溶血的原理主要是由于血管内凝血所形成的纤维蛋白条索状物，使微血管管径变窄、曲折，当血流通过时，遭到纤维蛋白索条的机械性损伤，红细胞破裂发生血管内凝血。多数缺乏典型急性血管内溶血的症状和特征，如畏寒、发热、腰痛、黄疸等。部分病例中，不明原因的进行性贫血或血常规检测时进行性血红蛋白下降，可能是提示DIC溶血反应的惟一证据。在血涂片上可见大量红细胞碎片和破碎红细胞。

5.原发病表现除上述表现外，尚有引起DIC的基础疾病的相应症状及体征，如感染、肿瘤、手术及创伤等。

【弥散性血管内凝血治疗概述】

一般治疗

DIC的治疗原则是序贯性，及时性，个体性和动态性。主要治疗包括原发病的处理，根据促凝物质进入血循环后发生的病理生理改变以及临床特点采取措施。

1.治疗基础疾病及消除诱因DIC的治疗首先是及时治疗原发疾病，轻微短暂的DIC不致引起严重后果，支持疗法即可终止DIC，凝血象亦可迅速恢复。由DIC及继发性纤溶物质所致的低分子纤维蛋白降解产物在血浆中半衰期为5~15h，高分子为24~27h，故往往当病程超过27h后均可消失，严重创伤组织的清除也可达到同样的目的，即使不能完全除去病因，也可因得到部分控制而使DIC明显好转，所以一旦发生DIC，应尽快控制原发疾病，消除诱因，如控制感染、治疗肿瘤、积极处理外伤及产科疾病，纠正休克、缺氧、酸中毒等。

2.高凝血期此期临床可无典型DIC表现，急性期很难被发现而很快进入消耗性低凝血阶段，只有在慢性DIC才能被发现，此期主要抗凝血及抗血小板凝聚。

（1）肝素：肝素是强有力的抗凝剂，对凝血过程中的各个环节都有抑制作用。但对已形成的凝血块不起溶解作用，也不能阻止血小板的凝聚，在酸性环境中，其活性降低甚至消失，也不能通过胎盘，不影响胎儿。①适应证：下列情况可考虑及早进行肝素治疗：不合血型的输血；羊水栓塞；急性白血病或其他肿瘤；感染性流产；暴发性紫癜；中暑；存在高凝状态的基础疾病，如肾病、肺心病、糖尿病等。而下列情况列为禁忌：有手术或损伤创面未经良好止血者；近期有大咯血者或有大量出血的活动性溃疡者；蛇毒所致的DIC；病情进入单纯的继发性纤溶期或单纯的纤维蛋白降解产物抗凝期。至于对感染性DIC、重症肝病DIC、新生儿DIC等，肝素使用尚存在争论。②应用原则：宜早不宜晚，剂量因时制宜。目前应用肝素多采取小剂量用法。如1500~2500U（或10~20mg），每次静滴，观察凝血时间（试管法）使其维持在15~20min，每次给药间隔4~6h。本法适用于急性DIC。而持续静滴给药适用于慢性或亚急性DIC，首次用药静滴50mg，以后每24h给肝素100mg，溶于5％~10％葡萄糖溶液中持续静滴，滴注期间不必测定凝血时间。近来小剂量低相对分子质量肝素（替地肝素tedelparin，fragmin）得到广泛应用。它与常规肝素相比，生物利用度较高、抗因子Ⅹa作用较强，抗凝血酶作用较弱，对AT-Ⅲ的依赖性较小，较少导致血小板减小，抗凝作用较缓而出血并发症较少。常用剂量为75~150U/（kg·d），连用5d，目前主张每6h皮下注射1次。③疗效判断及停用指标：凝血时间恢复正常，DIC终止不再有新的出血、紫绀、紫癜等，实验室凝血酶原时间恢复最快，通常1d内即可恢复正常，纤维蛋白原1~3d内上升，优球蛋白溶解时间在12~72h内恢复，血小板最慢，需数日或数周，凝血酶凝结时间因在应用肝素期间一直延长，不能作为指标。至于停用肝素的指征，因原发病而异。慢性需应用到临床和凝血象恢复正常后，也可逐渐减量至停药。一般需3d甚至1周以上，自限性或基本病因除去DIC后，短期应用即可，一般只需用1次或1~2d。应用期间要严密观察肝素的不良反应。当凝血时间超过30min以上，临床出现严重出血时，则提示肝素过量，应立即停用，同时给予1mg对1mg的硫酸鱼精蛋白，以中和其不良反应；如仅为凝血时间延长而无明显出血倾向，则适当减少肝素剂量或延长静滴时间即可。

（2）其他抗凝与抗血小板药物。①丹参或复方丹参注射液：丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用。在治疗DIC中，具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护、无明显不良反应等优点。既可与肝素合用以减少后者的剂量，又可在慢性DIC、疑似病例及缺乏确诊及血液学监测试验条件下作为主要抗凝剂单独使用。剂量：复方丹参注射液20~40ml，加入5％葡萄糖注射液100~200ml内静脉滴注，每天2~4次，可连用3~5d。②右旋糖酐溶液：可覆盖血小板、红细胞及血管内膜，使血小板、红细胞和血管内膜正常阴电荷增加，从而增加血管内膜与红细胞及血小板等之间相互排斥作用。对于受损的血管，消除损伤区的阴电荷，从而阻止血小板等的凝聚。另外还可降低血液的黏稠度，对血容不足还有扩容、疏通微循环的作用。每日500~1000ml左右静滴，连续数日至1周。③阿司匹林与（双嘧达莫）：对血小板功能有抑制作用，抑制血小板释放二磷酸腺苷、减少血小板凝聚，从而达到防止血栓形成的目的。双嘧达莫的常规量为每次20mg，每4~6h1次，可以溶于右旋糖酐进行静点，监护同肝素。如同时应用阿司匹林有增加双嘧达莫抗血小板凝聚作用，常用量为0.25~0.5g，每日1或2次，用到凝血时间正常为止。④其他：如莨菪类药、噻氯匹定、AT-Ⅲ等均有一定疗效。

3.消耗性低凝血期此期在急性型和亚急性型较显著。治疗继续用肝素、抗血小板凝聚药。栓塞严重者可酌情用纤维蛋白溶解药。凝血因子显著减少者可在肝素化的基础上输新鲜血补充凝血因子。

（1）肝素、双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐等药的使用同前述。

（2）凝血因子补充：肝素仅能预防凝血因子等继续消耗，对已被消耗的凝血因子及血小板则要依靠机体生产补充。DIC不严重且不发展者，一般不必补充凝血因子，如出血严重，可适当补充。如处于高凝血期或凝血物质仍不断进入血液，补充凝血因子，则会加重DIC。如处于继发性纤溶期，纤溶酶活性很强，补充凝血因子很快被破坏与降解，故补充凝血因子应在DIC停止，促凝物质不再入血或纤溶酶活性降低时始有效。维生素K是制造因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的必需物质，应用维生素K有助于上述因子的合成，用法：20~40mg/d。凝血因子的主要补充者有：新鲜全血、新鲜血浆、纤维蛋白原等，新鲜全血或血浆可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子。为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重DIC，可在输血的同时按每毫升血加入肝素钠5~10U。纤维蛋白原主要用于急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。

（3）纤维蛋白溶解药物：肝素只有预防栓子形成而无溶栓的功能。急性DIC过渡到继发性纤溶期，多不需溶栓。如栓塞特别严重，影响器官功能，可考虑使用。主要药物：链激酶，尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。链激酶能与血中纤维蛋白溶酶原结合，并激活纤维蛋白溶酶，用前先用肝素，同时应用抗过敏药。初次量为50万~100万U溶于50ml等渗盐水中，缓慢注入血管内，然后60万U链激酶溶于250~500ml右旋糖酐液内，以2.5万~15万U/h速度静滴，维持6h，直至栓子溶解，一般需2~7d。期间，监测优球蛋白溶解时间或凝血酶凝集时间，将凝血酶凝集时间控制在正常值（18~25s）的2~4倍时间。如发现因纤溶过强而至出血，应立即静注6-氨基己酸5g加以对抗。尿激酶常用剂量首剂为4000U/kg，静脉注射，而后以400U/h持续滴注。T-PA是一种天然的血块选择性纤溶酶原激活剂，对纤维蛋白的亲和力较对纤溶酶原的亲和力高。能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，所形成的复合物对纤溶酶原又有很高的亲和力。从而在局部激活纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓。该药的好处在于几乎不影响血循环中的纤溶系统和凝血系统，不产生全身纤溶状态。常用剂量90万~150万U，于30~60min内静脉注射，或以5000U/（kg·h）持续静脉滴注。

4.继发性纤溶期多在DIC后期出现，出血倾向很严重。凝血相除有消耗性低凝血期的特点外，优球蛋白溶解时间明显缩短，凝血酶凝集时间明显延长。治疗原则：因消耗性低凝与继发性纤溶同时存在，原则上按消耗性低凝期治疗方案进行处理；单纯为继发性纤溶阶段可适当的应用抗纤溶酶药物；如不明确是否还存在DIC，而继发性纤溶非常显著，则在应用肝素的前提下，适当应用抗纤溶酶药物。纤溶抑制剂的适应证：有明显纤溶亢进的临床及实验证据的DIC患者；DIC晚期继发性纤溶亢进已成为引起继发性出血的主要原因；若不能排除DIC可在应用肝素的基础上应用。主要药物：氨基己酸，氨甲苯酸，氨甲环酸，抑肽酶等。抑肽酶兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用，呈纤溶、凝血双向阻断，首剂5万U，随后以1万U/h持续静脉滴注，或总量10万~20万U/d，分次静脉滴注。

5.纤维蛋白降解产物抗凝期本期多在DIC后期发生，特别在能获得一次彻底清除病因者尤为突出。但病因不能彻底清除者，常与DIC各期混同一起，而使病情复杂化，临床特点是经肝素疗法，抗纤溶酶疗法，补充凝血因子治疗后，出血仍不止，凝血相突出地表现为有关纤维蛋白（原）降解产物测定显著阳性反应。处理：如病因完全消除，病程已超过15h，可继续观察或适当给予硫酸鱼精蛋白；如病因不能彻底清除，应给予硫酸鱼精蛋白。鱼精蛋白可抑制因子Ⅻa和FDP的抗凝作用。常用量为50mg，静脉注射，每日2~4次，总量不能超过200mg，不可与肝素同用。总之，必须认识到，各期并不是截然划得清楚的，常是混同存在。需要根据临床表现、病程、实验室检查及动态观察来判断。难以判断者，可用右旋糖酐、双嘧达莫及鱼精蛋白等。在治疗DIC的同时，注意局部止血，纠正休克及水电失衡，补充循环血量，加强营养。及时预防处理各器官衰竭。