原发性纤维蛋白溶解症详情

原发性纤维蛋白溶解症(primary fibrinolysis)又称原发性纤溶，是由于纤溶系统活性异常增强，导致纤维蛋白过早、过度破坏和(或)纤维蛋白原等凝血因子大量降解，并引起出血，是纤维蛋白溶解亢进(纤溶亢进)的一个类型。原发性纤溶发生在无异常凝血的情况下，又可分为先天性(如α2抗纤溶酶缺乏、纤溶酶原活化抑制物-1缺乏、纤溶酶原活化物增多)和获得性(如严重肝脏疾病、肿瘤、手术和创伤、溶栓治疗)2种，以后者居多。继发性纤溶是指继发于血管内凝血的纤溶亢进，主要见于弥散性血管内凝血。纤溶亢进临床上主要表现为出血，尤以皮肤相互融合的大片淤斑为特征。全血凝块溶解时间、优球蛋白凝块溶解时间等虽可反映全身性纤溶亢进，但无法区分原发性和继发性纤溶。FDP升高提示新近有纤溶酶的生成，但无法判断降解产物是来自纤维蛋白原还是来自纤维蛋白，故原发性和继发性纤溶时均升高。一般来说，原发性纤溶时，由于没有病理性凝血酶的生成，抗凝血酶水平正常、鱼精蛋白副凝试验阴性、D-二聚体不应增多。原发性纤溶的治疗应包括治疗原发病、去除诱发因素和抗纤溶治疗等。

原发性纤维蛋白溶解症(原发性纤溶)是指在无异常凝血的情况下，纤溶活性异常增高，导致纤维蛋白原等血浆蛋白的大量溶解。继发性纤维蛋白溶解症(继发性纤溶)是指继发于血管内凝血的纤溶亢进，主要见于弥散性血管内凝血。

由于失去了α2AP的抑制作用，体内纤溶酶活性异常增高，止血血栓过早溶解，导致出血倾向。一旦出血，往往较重。多是外伤或手术后数小时出血，自发出血罕见。杂合子患者大多无症状或仅有轻度出血。也有α2AP分子异常的报道，即血浆中α2AP的抗原水平正常，但其抑制纤溶酶的活性明显降低。分子生物学研究表明此乃基因突变使得距α2AP活性中心N末端10个氨基酸残基处插入了1个丙氨酸，使α2AP不再具有抗纤溶酶活性，相反成为纤溶酶的底物。临床表现为易出现皮肤青紫及术后出血延长等。

血中纤溶酶原活化物明显升高，此种活化物在生理上和免疫上均与t-PA相似。虽然血中未测到游离的纤溶酶，但血中总能测出纤溶酶-α2AP复合物。血浆中PAI-1抗原水平正常，但限于当时的技术，未测PAI-1活性。患者的循环血中持续有纤维蛋白或纤维蛋白原溶解的表现。其全血凝块在6h内溶解，纤维蛋白原水平降低，纤维蛋白原相关抗原水平持续明显升高。t-PA异常升高时，可因纤溶酶的大量形成造成纤维蛋白过早溶解和纤维蛋白原的降解而引起出血。

大多学者认为APL出血主要是DIC及继发性纤溶所致。但也有作者的研究表明，虽然APL患者出血很重，但没有凝血酶形成和纤维蛋白原等凝血因子大量消耗的确切证据。故他们认为虽然白血病细胞能释放出具有促凝活性的物质，但血管内凝血并不严重，所以纤维蛋白原等凝血因子的消耗不至于成为出血的直接原因，相反，患者均有明显的全身性纤溶的实验室证据。另外，与DIC继发纤溶不同的是，APL患者的纤溶酶形成大多与u-PA有关，而前者大多是由于内皮细胞损伤，大量t-PA释放入血所致。APL的早幼粒细胞除了释放u-PA，还可释放能灭活α2AP的白细胞弹力蛋白酶。[收起]

由于失去了α2AP的抑制作用，体内纤溶酶活性异常增高，止血血栓过早溶解，导致出血倾向。一旦出血，往往较重。多是外伤或手术后数小时出血，自发出血罕见。杂合子患者大多无症状或仅有轻度出血。也有α2AP分子异常的报道，即血浆中α2AP的抗原水平正常，但其抑制纤溶酶的活性明显降低。分子生物学研究表明此乃基因突变使得距α2AP活性中心N末端10个氨基酸残基处插入了1个丙氨酸，使α2AP不再具有抗纤溶酶活性，相反成为纤溶酶的底物。临床表现为易出现皮肤青紫及术后出血延长等。

血中纤溶酶原活化物明显升高，此种活化物在生理上和免疫上均与t-PA相似。虽然血中未测到游离的纤溶酶，但血中总能测出纤溶酶-...[详细]

主要为出血，大多为全身多部位自发性或轻微外伤后出血，特点为皮肤淤点及相互融合的大片淤斑，穿刺部位、手术创面和拔牙后牙床渗血不止，常伴有黏膜出血，如鼻出血、齿龈出血。严重者可有内脏出血，如：呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血。

除出血表现外，获得性原发性纤溶的患者尚有原发病的相应临床表现。先天性原发性纤溶的患者常有自幼反复出现轻微外伤或手术后出血的特点。有的患者有异常出血的家族史。[收起]

主要为出血，大多为全身多部位自发性或轻微外伤后出血，特点为皮肤淤点及相互融合的大片淤斑，穿刺部位、手术创面和拔牙后牙床渗血不止，常伴有黏膜出血，如鼻出血、齿龈出血。严重者可有内脏出血，如：呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血。

除出血表现外，获得性原发性纤溶的患者尚有原发病的相应临床表现。先天性原发性纤溶的患者常有自幼反复出现轻微外伤或手术后出血的特点。有的患者有异常出血的家族史。

(1)全血凝块溶解时间：为检测纤溶活性增强的最简单的试验。正常情况下，血凝块在37℃下48h以内可出现收缩，但无溶解迹象。如果8h内血凝块出现溶解现象则表明有全身性纤溶活性的增强。但此方法不能区分纤溶亢进是因为血浆中存在高水平的纤溶酶原活化物还是游离纤溶酶。

(2)优球蛋白凝块溶解时间：优球蛋白含纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原活化物等纤溶系统的活性成分，仅含少量PAI-1，基本上不产生抑制作用。正常情况下优球蛋白凝块溶解时间＞90min，纤溶亢进时可明显缩短。如果在测定标本中加入低浓度的氨基己酸，可抑制纤溶酶原活化物，但不抑制游离的纤溶酶。因此，加入氨基己酸后若优球蛋白凝块溶解时间的缩短得以纠正，说明纤溶亢进可能是纤溶酶原活化物增多所致，若不能纠正，则提示游离纤溶酶增多。

(3)纤维蛋白平板溶解试验：将被检血浆加到纤维蛋白平板上，孵育后观察纤维蛋白板被溶解的面积，经与正常人的血浆对照，可判断有无纤溶亢进。若在纤维蛋白平板中加入或不加纤溶酶原，还可区分纤溶亢进是纤溶酶原活化物增多所致还是游离纤溶酶增多所致。另外，采用加热后的纤维蛋白平板也可用以鉴别，其原理是纤溶酶原活化物不耐热。

以上3种试验的优点在于操作简便，可在几小时内说明是否存在全身性纤溶亢进。后2种方法经改良，还可初步判断是纤溶酶原活化物增多还是游离纤溶酶增多。但这3种方法均无法证实是原发性抑或继发性纤溶亢进。

(1)纤溶酶测定：循环血中很难测出游离的纤溶酶。只有在某些情况下，如羊水栓塞、注射了大剂量纤溶酶原活化物时，因为短时间内大量产生的纤溶酶超过了循环中α2AP的抑制能力，才能测出游离的纤溶酶。

(2)纤溶酶原测定：体内有活跃的纤溶酶生成时，血浆中纤溶酶原水平明显降低。

(3)纤溶酶α2AP复合物测定：α2AP是主要的纤溶酶抑制物，它能与血循环中产生的纤溶酶迅速形成复合物。正常情况下，循环中仅有微量的纤溶酶α2AP复合物，若明显增多，是纤溶酶生成的有力证据。

(4)α2AP测定：当体内有大量纤溶酶生成时，血浆中的α2AP因消耗而减少。此时，需除外有无α2AP合成减少，这对诊断先天性α2AP具有重要意义。如果合成功能正常，当纤溶发作停止或停用纤溶酶原活化物后，α2AP可于48h内迅速升至正常。

(5)纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定：FDP；是纤溶酶降解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原的产物。因此，FDP增多说明新近有纤溶酶的生成。此方法简便易行，但不能区分纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物。

3.纤溶酶原活化物和纤溶酶原活化抑制物的测定 包括t-PA、u-PA和PAI-1等抗原和活性的[收起]

1.纤溶亢进的常用初筛试验

(1)全血凝块溶解时间：为检测纤溶活性增强的最简单的试验。正常情况下，血凝块在37℃下48h以内可出现收缩，但无溶解迹象。如果8h内血凝块出现溶解现象则表明有全身性纤溶活性的增强。但此方法不能区分纤溶亢进是因为血浆中存在高水平的纤溶酶原活化物还是游离纤溶酶。

(2)优球蛋白凝块溶解时间：优球蛋白含纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原活化物等纤溶系统的活性成分，仅含少量PAI-1，基本上不产生抑制作用。正常情况下优球蛋白凝块溶解时间＞90min，纤溶亢进时可明显缩短。如果在测定标本中加入低浓度的氨基己酸，可抑制纤溶酶原活化物，但不抑制游离的纤溶酶。因此，...[详细]

诊断原发性纤溶需对临床表现和实验室检查进行综合分析。首先应确定是否有纤溶亢进，然后确定是否为原发性纤溶。

原发性纤溶与继发于DIC的纤溶，其临床表现甚为相似，由于实验室指标不甚明确，因而限制了临床诊断率。一般认为，所谓原发性纤溶是根据没有凝血酶形成的纤溶而言的。其实验室指标，目前仍缺乏生化证据。一般仍以血小板计数、鱼精蛋白副凝试验和抗凝酶Ⅲ水平均正常，表明血浆中纤溶酶增高并不依赖于凝血酶活性，故有别于DIC继发性纤溶。指标中的血小板计数与原发病也有关系，并非特异性指标。

目前对本症的诊断是以临床表现、实验室检查和实验室辅助检查，综合分析。现结合国内外有关文献，归纳如下。

1.临床表现 ①存在易引起原发性纤溶的基础疾病；②临床有出血症状，如：鼻、口腔、消化道、泌尿道出血；穿刺部位和(或)手术创面渗血不止。

2.实验室检查 ①纤维蛋白原含量明显减少；②优球蛋白溶解时间显著缩短；③纤维蛋白(原)降解产物增多；④血浆纤溶酶原减少及纤溶酶活性增高；⑤α2-抗纤溶酶减低。

3.实验室辅助检查 ①凝血酶时间、部分凝血激酶时间、抗凝血酶Ⅲ均正常。②纤维蛋白肽B1～42增多；③优球蛋白溶解时间诱发试验，如：A.束臂10～12min。B.注射DDAVP(0.4μg /kg)，溶在0.9%氯化钠注射液50～100ml内，静脉推注10～12min。C.注射肾上腺素。以上方法任择1种，可诱发局部血管内皮细胞释放t-PA，使优球蛋白溶解时间更加缩短，血浆t-PA抗原和活件均有增高。 [收起]

诊断原发性纤溶需对临床表现和实验室检查进行综合分析。首先应确定是否有纤溶亢进，然后确定是否为原发性纤溶。

原发性纤溶与继发于DIC的纤溶，其临床表现甚为相似，由于实验室指标不甚明确，因而限制了临床诊断率。一般认为，所谓原发性纤溶是根据没有凝血酶形成的纤溶而言的。其实验室指标，目前仍缺乏生化证据。一般仍以血小板计数、鱼精蛋白副凝试验和抗凝酶Ⅲ水平均正常，表明血浆中纤溶酶增高并不依赖于凝血酶活性，故有别于DIC继发性纤溶。指标中的血小板计数与原发病也有关系，并非特异性指标。

目前对本症的诊断是以临床表现、实验室检查和实验室辅助检查，综合分析。现结合国内外有关文献，归纳如下。

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原发性纤溶与继发性纤溶的临床表现甚为相似，病因也大多相同，两者的鉴别主要靠实验室检查，但在临床工作上，有时很难做出鉴别。不少所谓的原发性纤溶实际上是DIC引发的继发性纤溶。

理论上讲，原发性纤溶仅有纤溶酶生成的实验证据，而继发性纤溶既有凝血酶又有纤溶酶生成的实验证据。因此，原发性纤溶时，主要反映凝血酶生成和凝血因子消耗的试验应正常。例如，由于没有病理性凝血酶的生成，从理论上讲，血浆中片段1＋2(凝血酶原活化时的降解产物)和纤维蛋白肽A(凝血酶降解纤维蛋白原产生的片段)不出现升高，抗凝血酶的水平正常；由于没有纤维蛋白单体的形成，鱼精蛋白副凝试验阴性；除非合并肝脏疾病等，血小板计数正常。另外，D-二聚体是纤溶酶降解交连的纤维蛋白所生成的片段，即反映凝血酶的生成，又反映纤溶酶的生成。因此，原发性纤溶时D-二聚体不应增多。 [收起]

原发性纤溶与继发性纤溶的临床表现甚为相似，病因也大多相同，两者的鉴别主要靠实验室检查，但在临床工作上，有时很难做出鉴别。不少所谓的原发性纤溶实际上是DIC引发的继发性纤溶。

理论上讲，原发性纤溶仅有纤溶酶生成的实验证据，而继发性纤溶既有凝血酶又有纤溶酶生成的实验证据。因此，原发性纤溶时，主要反映凝血酶生成和凝血因子消耗的试验应正常。例如，由于没有病理性凝血酶的生成，从理论上讲，血浆中片段1＋2(凝血酶原活化时的降解产物)和纤维蛋白肽A(凝血酶降解纤维蛋白原产生的片段)不出现升高，抗凝血酶的水平正常；由于没有纤维蛋白单体的形成，鱼精蛋白副凝试验阴性；除非合并肝脏疾病等，血小板计数正常...

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