原发性纤维蛋白溶解症

（一）纤溶酶原激活物增多肺、胰腺、前列腺、甲状腺及子宫等组织含有较丰富的纤溶酶原激活物。当这些器官发生肿瘤或手术时，组织纤溶酶原激活物大量释放进入血液循环，即可引起原纤。羊水可诱发较强纤溶活动，故羊水栓塞及胎盘早期剥离时，羊水进入母体，亦可引起原纤。在严重缺氧、中暑及休克时，血管内皮细胞受损，其所含纤溶酶原激活物释放入血循环，同样会促发原纤。据统计在接受体外循环的患者中有75％～85％发生原纤。机理不清，可能由于凝血系统和纤溶系统的酶类与体外循环器材或异常血管表面接触，而激活了纤溶系统。此外，在溶栓治疗中，链激酶与尿激酶过量时，可导致纤溶酶大量形成，引起原纤。

（二）纤溶抑制物减少及纤溶酶原激活物灭活能力下降肝脏是纤溶抑制物α2抗纤溶酶（α2AP或α2PI）的合成场所，亦是纤溶酶原激活物灭活场所。当肝实质细胞严重受损时，如肝硬化、重症肝炎、在肝移植无肝期以及在肝移植后功能尚未恢复以前，纤溶抑制物产生减少，纤溶酶激活剂灭活功能降低，导致纤溶酶原激活物增多，从而激发原纤。低温麻醉时，血浆中纤溶酶抑制物的活力降低，也有利原纤的发生。

(1)全血凝块溶解时间：为检测纤溶活性增强的最简单的试验，正常情况下，血凝块在37℃下48h以内可出现收缩，但无溶解迹象，如果8h内血凝块出现溶解现象则表明有全身性纤溶活性的增强，但此方法不能区分纤溶亢进是因为血浆中存在高水平的纤溶酶原活化物还是游离纤溶酶。

(2)优球蛋白凝块溶解时间：优球蛋白含纤维蛋白原，纤溶酶原，纤溶酶原活化物等纤溶系统的活性成分，仅含少量PAI-1，基本上不产生抑制作用，正常情况下优球蛋白凝块溶解时间90min，纤溶亢进时可明显缩短，如果在测定标本中加入低浓度的氨基己酸，可抑制纤溶酶原活化物，但不抑制游离的纤溶酶，因此，加入氨基己酸后若优球蛋白凝块溶解时间的缩短得以纠正，说明纤溶亢进可能是纤溶酶原活化物增多所致，若不能纠正，则提示游离纤溶酶增多。

(3)纤维蛋白平板溶解试验：将被检血浆加到纤维蛋白平板上，孵育后观察纤维蛋白板被溶解的面积，经与正常人的血浆对照，可判断有无纤溶亢进，若在纤维蛋白平板中加入或不加纤溶酶原，还可区分纤溶亢进是纤溶酶原活化物增多所致还是游离纤溶酶增多所致，另外，采用加热后的纤维蛋白平板也可用以鉴别，其原理是纤溶酶原活化物不耐热。

以上3种试验的优点在于操作简便，可在几小时内说明是否存在全身性纤溶亢进，后2种方法经改良，还可初步判断是纤溶酶原活化物增多还是游离纤溶酶增多，但这3种方法均无法证实是原发性抑或继发性纤溶亢进。

(1)纤溶酶测定：循环血中很难测出游离的纤溶酶，只有在某些情况下，如羊水栓塞，注射了大剂量纤溶酶原活化物时，因为短时间内大量产生的纤溶酶超过了循环中α2AP的抑制能力，才能测出游离的纤溶酶。

(2)纤溶酶原测定：体内有活跃的纤溶酶生成时，血浆中纤溶酶原水平明显降低。

(3)纤溶酶α2AP复合物测定：α2AP是主要的纤溶酶抑制物，它能与血循环中产生的纤溶酶迅速形成复合物，正常情况下，循环中仅有微量的纤溶酶α2AP复合物，若明显增多，是纤溶酶生成的有力证据。

(4)α2AP测定：当体内有大量纤溶酶生成时，血浆中的α2AP因消耗而减少，此时，需除外有无α2AP合成减少，这对诊断先天性α2AP具有重要意义，如果合成功能正常，当纤溶发作停止或停用纤溶酶原活化物后，α2AP可于48h内迅速升至正常。

(5)纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定：FDP;是纤溶酶降解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原的产物，因此，FDP增多说明新近有纤溶酶的生成，此方法简便易行，但不能区分纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物。

原发性纤维蛋白溶解症3.纤溶酶原活化物和纤溶酶原活化抑制物的测定 包括t-PA，u-PA和PAI-1等抗原和活性的测定，对于诊断先天性纤溶亢进尤为重要。

4.其他检查 凝血酶时间(TT)，凝血酶原时间(PT)和激活的部分凝血活酶时间(aPTT)可以延长，这是因为纤溶酶可降解纤维蛋白原，因子Ⅴ和因子Ⅷ等凝血因子，另外，FDP具有抗凝作用。

根据病情，临床表现，症状，体征，选择做血，尿便常规，心电图，B超，X线，CT，MRI生化等检查。

诊断原发性纤溶需对临床表现和实验室检查进行综合分析，首先应确定是否有纤溶亢进，然后确定是否为原发性纤溶。

原发性纤溶与继发于DIC的纤溶，其临床表现甚为相似，由于实验室指标不甚明确，因而限制了临床诊断率，一般认为，所谓原发性纤溶是根据没有凝血酶形成的纤溶而言的，其实验室指标，目前仍缺乏生化证据，一般仍以血小板计数，鱼精蛋白副凝试验和抗凝酶Ⅲ水平均正常，表明血浆中纤溶酶增高并不依赖于凝血酶活性，故有别于DIC继发性纤溶，指标中的血小板计数与原发病也有关系，并非特异性指标。

目前对本症的诊断是以临床表现，实验室检查和实验室辅助检查，综合分析，现结合国内外有关文献，归纳如下。

原发性纤维蛋白溶解症原发性纤溶与继发性纤溶的临床表现甚为相似，病因也大多相同，两者的鉴别主要靠实验室检查，但在临床工作上，有时很难做出鉴别，不少所谓的原发性纤溶实际上是DIC引发的继发性纤溶。

理论上讲，原发性纤溶仅有纤溶酶生成的实验证据，而继发性纤溶既有凝血酶又有纤溶酶生成的实验证据，因此，原发性纤溶时，主要反映凝血酶生成和凝血因子消耗的试验应正常，例如，由于没有病理性凝血酶的生成，从理论上讲，血浆中片段1+2(凝血酶原活化时的降解产物)和纤维蛋白肽A(凝血酶降解纤维蛋白原产生的片段)不出现升高，抗凝血酶的水平正常;由于没有纤维蛋白单体的形成，鱼精蛋白副凝试验阴性;除非合并肝脏疾病等，血小板计数正常，另外，D-二聚体是纤溶酶降解交连的纤维蛋白所生成的片段，即反映凝血酶的生成，又反映纤溶酶的生成，因此，原发性纤溶时D-二聚体不应增多。