老年人蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血(subarachnoidhaemorrhage，SAH)是指各种理由出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。由各种理由导致软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管病的15%左右，本节所述者也仅限于此。老年人蛛网膜下腔出血发作率21.6%～39.5%，比成年人发作率10.5%～20%高，故需加以重视。

老年人蛛网膜下腔出血是由如何导致的？

(一)发作理由

在蛛网膜下腔出血的各种理由中，动脉瘤破裂占50%，消息脉畸形占15%，脑底不正常血管网症占10%，另外的主因如高血压动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、免疫性血管病、颅内被传染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等占15%，理由不明者占10%，其主要系指经过进行各种方法诊断后，甚至尸检后仍未发现出血的主因者。

颅内动脉瘤好发于30岁以上的成年人，大部分为先天发育不正常的动脉瘤，也称浆果状动脉瘤，多呈椭圆形，单个为多，多个也可见到。有一部分动脉瘤是由于高血压所致硬化的动脉膨突而成，此种状况多见于中老年人。动脉瘤的好发部位依次为：颈内动脉系统占90%，其中颈内动脉及其分叉部位占40%，大脑前动脉及前交通动脉占30%，大脑中动脉及其分支占20%;椎基底动脉及其分支占10%，其中主干占7%，分支占3%。

消息脉畸形多见于青年人，其发生的部位主要在幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布，以静脉破裂出血为多见。脑底不正常血管网症主要见儿童，占儿童蛛网膜下腔出血理由的20%。

(二)发作机制

蛛网膜下腔出血发生后几个小时之内，肉眼可见脑脊髓外表呈鲜红或紫红色。脑池和脑沟内的细胞沉积较多呈紫色。出血量较多者，脑外表被一薄层的血凝块铺盖着，有时硬膜外也可见到血染。颅底部的脑池、桥小脑角、小脑延髓池及终池可见分明的血凝块积贮，甚至埋没该的神经血管组织，须仔细分离血块后，才找到神经血管，有时还可发现破裂的动脉瘤或血管。出血48h后，由于血细胞的破裂和溶解并释出大量的含铁血黄素，使脑脊髓外表和软、硬膜呈铁锈色或棕黄色。伴随可见不一样程度的局部粘连。脑室内可见血液或血凝块,有的颅底内脑组织被穿破，导致继发性脑出血改变。出血4h后，镜下可见软脑膜血管四面有多核白细胞渗出。24h后，有大量的白细胞浸润和吞噬细胞起吞噬作用，而后这些细胞自行坏死。72h后，各种炎性细胞反响达高峰，尤其淋巴细胞和吞噬细胞增加更分明，并发生大量吞噬红细胞的吞噬细胞和含有铁血黄素颗粒的多核白细胞。在1周时，多核白细胞基本消失，而淋巴细胞浸润分明，吞噬细胞仍最活跃，大大部分的红细胞裂解，但也仍有一些完整的红细胞。在10天后，发生机化现象，如脑脊髓外表纤维化产生一层瘢痕薄膜。上述镜下演变过程的时间快慢主要取决于出血的量，少量出血者在72h就发生机化现象。炎症过程还取决于出血的主因，如被传染性理由导致的出血，炎症反响更剧烈，有的产生脓栓、脓腔、脓肿等，有的发生坏死性血管炎。白血病引发的出血者，脑膜、脑组织及血管四面可见大量幼稚白细胞浸润。恶性肿瘤导致的出血，在血块中找到癌细胞。

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蛛网膜下腔出血后，还可导致一系列的颅内和颅外组织器官的病理过程，主要有以下几方面：

1.颅内容量增加血液自血管流入蛛网膜下腔，使颅内体积增加，导致颅内压增高，重症者发生脑疝。

2.阻塞性脑积水血液在颅底，或进入脑室后，发生凝固导致脑脊液回流受阻，引发急性阻塞性脑积水，颅内压增高，甚至脑疝产生。

3.化学性炎性反响蛛网膜下腔的血细胞崩解后，开释出各种炎性物质，引发化学性炎症过程。进一步导致脑脊液增多而加重高颅压;引发血管痉挛引发脑缺血或梗死。

4.丘脑下部功能紊乱由于急性高颅压或血液及其产物直接对丘脑下部的刺激，导致神经内分泌紊乱，血糖升高，发热等。

5.自主神经功能紊乱急性高颅压或血液直接损害丘脑下部或脑干，引发自主神经功能亢进，导致急性心肌缺血或梗死，心律变态。

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