心肌桥合并早期复极综合征一例误诊

邵亮，朱建明，宫磊，刘松岩

1病例资料

男，47岁，医师。因乏力、心悸3天，胸痛、胸闷、气短40分钟就诊。3天前因工作较疲劳出现乏力、心悸，4O分钟前无明显诱因出现胸痛、心悸、胸闷、气短，无大汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无畏寒及发热。既往体健，偶饮酒，吸烟2O支／天。查体：体温36．4℃，脉搏94／min，呼吸24／min，血压130／76 mmHg。急性病容，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性哕音；心律齐，心音有力，未闻及瓣膜杂音；腹平软，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音弱，肝、肾区无叩击痛；双下肢无水肿。心电图检查示I，II，aVF导联T直立，aVR导联T倒置，QRS呈室上性，R-R齐，II，Ⅲ，aVF，V ． 段sT凹面向上抬高0．3 mV，T波高尖。查血白细胞6．3×10 ／L，中性粒细胞0．64，血小板185×10’／L。 拟诊：胸痛原因待查?急性广泛前壁、下壁心肌梗死(AMI)。即予阿司匹林、氯吡格雷、卡托普利口服，硝酸甘油10 mg静脉滴注。后急诊行冠状动脉造影示：冠状动脉主干、各级分支无缺如，管壁光滑无狭窄，左前降支中段收缩期狭窄75％，舒张期正常。后多次复查心电图，未见形态明显变化，心肌酶各项指标正常，最终诊断：心肌桥，早期复极综合征。予对症治疗，好转出院。

2 讨论

2．1解剖变异与临床表现 心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常。冠状动脉及其主要分支均走行于心脏外膜的脂肪组织中，有时冠状动脉的一部分被心肌纤维覆盖，在心肌内走行一段后又浅露于心肌表面，覆盖在冠状动脉上的心肌束称为心肌桥，位于心肌桥下的冠状动脉称为壁 冠状动脉或隧道冠状动脉。过去曾认为心肌桥为一种良性病变，近年来发现心肌桥对冠状动脉的压迫不仅仅是单纯的收缩期事件，不但收缩期的血流灌注减少，而且舒张早、中期的心肌灌注也因此受到影响，从而发生心肌缺血，并可降低冠状动脉血流储备…。早期复极综合征的心电图机制至今尚未完全阐明，可能与其心肌桥对壁冠状动脉的血流动力学以及血流储备的影响有关。

2．2误诊原因与防范措施 心肌桥合并早期复极综合征由于存在sT段的抬高，通常为V。～ 导联sT段抬高0．1～0．3 mV，如存在心脏不适症状时易被误诊为心脏急症。对于急诊医师而言，接诊胸痛及sT段抬高伴多项危险因素的患者，为尽量缩短病人到医院后进行球囊扩张术的时间，往往不能等待心肌标志物的回报就进行诊断及“预处理”。本例经冠脉造影及多次复查心肌标志物均未见异常，从而排除AMI诊断。误诊的主要原因包括对早期复极综合征的心电图表现认识不足，忽略了心电图只是AMI诊断的参考条件，心肌标志物的改变才是其诊断的必要条件；另外，对于不典型的胸痛及sT段的抬高的患者还要与肺梗死、夹层动脉瘤、应激性心肌病等可伴随sT段抬高的疾病进行鉴别。应当注意的是介入治疗可以确诊本病，但如因误诊行静脉溶栓治疗，则可能导致灾难性的后果。