加速性室性自主心律

加速性室性自主心律，并非“过速” 文 宋凌鲲（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所主治医师）

加速性室性自主心律（AIVR）是一个描述性词汇，这是一种异位节律，它是指连续出现的室性早搏≥3次，频率快于正常室性固有逸搏频率30～40次/分，但比室性心动过速慢（图1）。

心电特征

AIVR还具有其他一些典型特征，以此进一步与室性心动过速鉴别，包括心律失常发作和终止的方式、预后良好等（表1）。AIVR的频率通常与窦性频率相似，引起等频分离。有时也能遇到1：1的室房传导，特别是AIVR发作时间较长时（图2）。当两个起搏点（窦性/室上性和室性）竞争控制心室时，在AIVR的发作起始和终止时可见到融合波（图3）。通常只有一个加速的室性灶点，但在急性心肌梗死和急性心肌炎时，可出现多种形式的AIVR，即多源性AIVR。

值得注意的是，目前对AIVR的上限频率没有统一认识，为100～120次/分。应强调的是，频率100～120次/分时诊断AIVR，单纯依靠频率标准并不充分，应结合其他特征，包括心律失常发作和终止的方式，借此与“慢频率”室性心动过速鉴别。

发病基础

临床上，AIVR可以发生在任何一种形式的心脏病患者中，但也可以发生在无器质性心脏病的成人和儿童中（图4）。AIVR可见于冠心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、急性心肌炎、高血压心脏病、洋地黄中毒或可卡因中毒的患者。急性心肌梗死时，未溶栓的患者中，AIVR的发生率为9%～46%；接受溶栓治疗的患者中，AIVR的发生率为23%～82%。虽然早期的研究报道相比于前壁心梗，AIVR多见于下壁心梗，但随后的研究发现AIVR在两种部位心梗中的发生率均等，各占50%。此外，AIVR的发生与梗死面积无关。自从急性心肌梗死广泛采用溶栓治疗后，AIVR被认为是成功溶栓的一个无创性标志。大多数研究者发现AIVR判断成功再灌注具有高特异度80%，但敏感度低≤50%，即出现AVIR高度提示成功再灌注，但无AIVR时也不能排除再灌注。

急诊评估和管理

作为一种原则，AIVR是良性的。因为大多数AIVR的血流动力学能很好的耐受且发作时间短暂，AIVR本身不需要治疗，治疗的重点是基础心脏病。无症状的患者，初始基础心脏病的排查包括病史、体格检查、12导联心电图、心脏超声和运动试验。如果无创性评估无发现器质性心脏病证据，进一步诊断或治疗都是不必要的。如果患者的病史或无创性评估怀疑器质性心脏病，可能需要一整套的有创性检查，包括左、右心导管检查。无症状的AIVR并非电生理研究的适应症。电生理研究适合接受了24小时动态心电图监测的器质性心脏病患者、与AIVR无关的不明原因晕厥的患者。

极少见的情况下，洋地黄中毒引起的AIVR，应停止洋地黄治疗。心功能临界的患者，AIVR发作时，心房对心室充盈功能的丢失，导致血流动力学损害。阿托品加快窦性心率，恢复这种环境下窦性冲动对心室节律的控制。罕见的情况下，频率较快的AIVR会导致血流动力学损害，利多卡因和普鲁卡因酰胺等抗心律失常药物能有效的抑制这种心律失常。急性心肌梗死时，AIVR不会增加心室颤动的发生率和住院期间死亡率。心肌梗死急性期过后，AIVR会自发消失，通常这种心律失常不需要治疗。

长期管理

AIVR通常能被很好的耐受且发作时间短暂，通常不需要长期进行特殊的抗心律失常治疗，治疗的重点是基础心脏病。无器质性心脏病患者出现的AIVR，除了心室率100次/分外，临床和电生理特征显示出起源于右心室流出道的反复性单形性室速的特征（图4）。此类心律失常患者通常无症状或症状轻微。一旦症状加重，对大多数反复性单形性室性心动过速的患者而言，射频导管消融右室流出道的异位局灶可永久治愈。如果窦性心律时右胸导联出现复极异常，例如V1~V3导联T波倒置，要考虑致心律失常右室发育不良，进一步检查包括心脏超声、信号平均心电图、磁共振成像和右室造影。

图1

加速性室性自主心律。基础心律为窦性心动过缓，频率45次/分。注意第3个PR间期突然缩短，连续四个宽大畸形的QRS波群，频率约75次/分

图2

心电图走纸速度50mm/s。一位急性前壁心肌梗死患者在溶栓时出现的加速性室性自主心律，频率68次/分。注意加速性室性自主心律发作时1：1室房传导（逆行P波用箭头标示出）

图3加速性室性自主心律发作起始出现的室性融合波，两个室性融合波用紫蓝色圆圈标记出：窦性心律QRS波群呈Rs型，加速性室性自主心律呈宽大畸形的R波，融合波的形态呈R型，宽度介于两者之见

图4

一位28岁女性的加速性室性自主心律，临床未发现器质性心脏病。图3和图4是同一患者的心电图。患者加速性室性自主心律发作时无任何症状，频率70次/分，呈类左束支阻滞形态，电轴向下。这种形态是起源于右室流出道的反复单形性“室性心动过速”的特征。注意加速性室性自主心律发生起始的融合波。患者的异位室性节律能被运动和口服维拉帕米完全抑制，提示来源于右室流出道的触发活动或异常自律性是这位患者的致心律失常机制。注意右胸导联传导的窦性心搏无复极异常，不支持致心律失常右室发育不良的诊断