左前分支传导阻滞

左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。最常见于冠心病，约占75%。在一组353例生前有显著电轴左偏的尸检材料中发现冠心病者占85%。有人认为在50岁以上的中老年人，如出现左前分支阻滞，应考虑有冠心病的可能，应追踪，有的在1～2年内出现冠心病诊断指征。它也是急性心肌梗死最常见的单分支阻滞，多发生于前壁或前间壁心肌梗死。在前壁梗死时的发生率为24.2%，下壁梗死为16.5%，发生机制除本身缺血性损伤外。可能是梗死周围功能性阻滞或浦肯野纤维与心肌连接处远端的心室壁内传导延迟，或因希氏束存在纵向分离，引起室壁激动的异常图形而产生非解剖病变的左前分支阻滞。此外，左前分支尚有一部分是接受来自右冠状动脉或左冠状动脉回旋支的房室结分支的血液供应，所以左前分支阻滞不一定是冠状动脉前降支堵塞或梗死病变广泛的标志。另外还可见于高血压病、心肌病、心肌炎、主动脉瓣病变(主动脉瓣狭窄等)，先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌淀粉样变性、心脏手术、硬皮病、甲状腺功能亢进、一氧化碳中毒、高钾血症或低钾血症、大剂量应用利多卡因等。据报告35岁以上人群中的左前分支阻滞随年龄增加而增加，66%～78%的左前分支患者有器质性心脏病;35岁以下的男性左前分支阻滞者中86%无心脏病。

左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。在急性梗死时，梗死周围功能性阻滞或浦肯野纤维与心肌连接处远端的心室壁内传导延迟，或因希氏束存在纵向分离，引起室壁激动的异常图形而产生非解剖病变的左前分支阻滞。此外，左前分支尚有一部分是接受来自右冠状动脉或左冠状动脉回旋支的房室结分支的血液供应，所以左前分支阻滞不一定是冠状动脉前降支堵塞或梗死病变广泛的标志。

基本符合以上标准，但电轴左偏仅-30～-44，则诊断为可能是左前分支阻滞或不完全性左前分支阻滞。此时应结合临床资料并注意电轴左偏的动态变化，持慎重态度。在电轴左偏-75以上，尤其是接近-90时，应注意排除由肺气肿、肺心病等原因所致的假性电轴左偏。

①二度Ⅰ型左前分支阻滞：心电图表现为P-R间期固定，P-P间期相等，周期性出现QRS电轴逐渐左偏，伴有QRS形态和振幅的进行性改变，应排除心脏电交替和室内差异传导。有以下三种类型。

A.直接显示文氏型左前分支阻滞：表现为文氏周期开始的2个心搏呈正常或不完全性左前分支阻滞图形，相继的QRS波电轴逐搏左偏，直至出现完全性左前分支阻滞(图2)。

B.不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现为在一组QRS波中，除第1个QRS波电轴和形态正常或呈不完全性左前分支阻滞图形外，随后的QRS波呈现完全性左前分支阻滞。

C.完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现在同一心电图上。同时出现直接显示性文氏型左前分支阻滞和不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞。完全性隐匿性文氏型左前分支阻滞与完全性左前分支阻滞不易区分。

②二度Ⅱ型左前分支阻滞：表现为间歇性或交替出现左前分支阻滞图形，无频率依赖现象。

③左前分支阻滞掩盖右束支阻滞：左前分支和右束支在室间隔顶部相互邻近，共同接受左前降支隔支的供血，两者又都细长，常可同时受到共同病因的损害。左前分支阻滞合并右束支阻滞时，在心电图上可以同时具备两者的特征：A.肢体导联为左前分支阻滞表现，电轴明显左偏;B.胸前导联有右束支阻滞图形; C.QRS波时间0.12s。

在高度左前分支阻滞时，引起较大的向左后的终末向量，抵消了横面中右束支阻滞应有的向右、向前的终末向量，可部分掩盖右束支阻滞图形，表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联的S波消失;可呈完全被掩盖的右束支阻滞，很少见。此时，Ⅰ、aVL导联的S波、V1、V2导联终末R波消失，而完全掩盖了右束支阻滞图形。虽然左前分支阻滞完全掩盖了右束支阻滞图形，但心电图上仍可表现有隐匿性右束支阻滞的心电图特征：A.QRS波增宽超过单纯左前分支阻滞的标准。B.V5、V6导联S波及aVR导联终末R波0.02s。C.V1、V2导联QRS波终末钝挫。为确定诊断可以描记高V1、V2导联心电图，在这两个导联上有延迟出现的R波(图3)。左前分支阻滞掩盖右束支阻滞常提示心脏病变较严重，易产生完全性房室传导阻滞。

B.当前间壁及前壁心肌梗死时，由于起始的0.04s QRS向量在额面上正常，所以仅在心前导联出现异常Q波，而肢体导联不出现异常Q波。

C.当左前分支阻滞合并下壁心肌梗死时诊断有一定的困难，可有以下几种心电图表现：

a.左前分支阻滞可使小范围的下壁心肌梗死图形受到掩盖：这是由于下壁心肌梗死的范围小，尚未波及后乳头肌，使下壁心肌梗死应该在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现的QR型或QS型不出现，而变为rS型，呈现单纯的左前分支阻滞图形。下壁心肌梗死图形完全被掩盖。

b.急性下壁心肌梗死可完全掩盖左前分支阻滞图形：这是由于心肌梗死波及后乳头肌，后乳头肌是左前分支阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生Ⅱ、Ⅲ、aVF导联小r波，现该部位已发生坏死，小r波无法产生而变为QS型，呈现典型的单纯的急性下壁心肌梗死图形，而左前分支阻滞图形完全被掩盖。

左前分支阻滞伴急性心肌梗死时，诊断应结合临床及前后一系列心电图综合考虑。

3.希氏束电图特点 单纯左前分支阻滞时希氏束电图的A-H和H-V间期是正常的，说明从房室结希氏束右束支和左后分支的下传是正常的。如果H-V间期延长，则提示右束支和左后分支也有不完全性阻滞。用左心室内膜标测法，可以证实左心室激动是先从左后分支分布区开始，最后传至左前分支分布区的。

主要是治疗基础病。左前分支阻滞本身无需治疗，但应定期追踪，尤其是在原发病进展时更应注意左前分支阻滞的程序以及有无进展为双束支阻滞或三分支阻滞。

单纯的左前分支阻滞，特别是在急性心肌梗死前已有者。应严密观察，一般不需预防性安置临时心脏起搏器。但当左前分支阻滞进展为双支或三支阻滞时，或同时伴有明显症状如晕厥、抽搐等，应考虑安装心脏起搏器。

通常认为左前分支阻滞时电轴左偏的程度愈大，则阻滞愈深。但是，两者并不是成正相关关系。对于电轴左偏在-30～-44时应结合临床注意电轴的动态变化，持慎重态度。急性心肌梗死并发的单纯左前分支阻滞患者，其临床经过平稳，三度房室传导阻滞的发生率并不比无左前分支阻滞者多。对近期预后无重要影响。左前分支阻滞伴下壁心肌梗死者，提示存在多支血管病变的可能，除右冠状动脉有病变外，左前降支也存在病理改变或狭窄。心绞痛患者出现左前分支阻滞时提示三支血管病变的可能性明显增大。

无心血管并发症的单纯性左前分支阻滞不影响预后，是一种良性室内传导阻滞。