老年人心源性休克

1.心源性休克其中大部分是老年心肌梗死病人(80.64%)。这与老年病人心肌缺血损害较重及心肌退行性变有关。

2.其他病因急性重症心肌炎可引起急性心衰或心源性休克，多见于儿童及青年，老年人则较少见。扩张性(充血性)心肌病和心瓣膜病人通常引起慢性充血性心衰。若这些病人发生急性并发症，如迅速心律失常或肺栓塞，则心排量可急剧下降而引起心源性休克。老年人心脏对心率的忽然变化适应力较差，特殊是注意室率明显增快时，心室舒张期充盈量减少，心搏量及心脏指数明显下降，由此引起全身组织及器官的灌注不足，故心房颤抖、心房扑动、室性心动过速等迅速心律失常是老年心脏病病人发生心源性休克的通常诱因。近年心脏手术如瓣膜置换、冠脉旁路手术的适应证已扩大到老年病人，但与青年相比，老年病人手术期并发症及死亡率较高。低排量综合征是术后主要并发症之一，是心源性休克通常理由(表1)。

急性心肌梗死心源性休克能够分为原发性(心肌性)与继发性两类，而以前者较为多，占总数2/3。

1.原发性休克大多发生在心肌梗死后数小时至24h内，主要由于大块心肌梗死，心室收缩成分减少所致，这不仅取决于不可逆性心肌坏死数目，也与可逆性心肌缺血范围大小密切相关，了解这一病理生理特点。对心源性休克的预防至关重要，心肌梗死最初阶段如能使缺血心肌得到拯救，免于坏死，就能限制及缩小梗死范围。

病理解剖学观察显示死于心源性休克的心肌梗死，新鲜坏死灶及陈旧灶的总面积达左室总面积的40%以上。冠状动脉病变严重而广泛，前降支往往受累，大多呈完全性阻塞，2/3病例有3支病变，1/3病例中2支受累。

近年研究证实梗死四面有一缺血边沿带，含有坏死细胞和不同程度受损但仍存活的细胞，若缺血进一步加重，则边沿带可完全或部分坏死，使梗死范围扩大。Alonso等(1973)曾发现80%心源性休克病例有梗死扩大，其中1/3病例梗死扩大发生在休克之前，1/3不能必定发作时间，另1/3病例梗死扩大发生在休克之后。这表明心源性休克过程中可能形成恶性循环，即休克时动脉压下降，冠状动脉灌注压降低。心肌缺血恶化，梗死扩大，这一系列变化使心泵功能进一步受损，最后进展为不可逆休克。

除梗死范围大小外，还有其他起因可使左心室射血量降低：①心肌缺血时其能量主要依靠无氧代谢，心肌ATP含量减少，乳酸增多，引起乳酸血症;②心动过速使心室充盈量减少;③乳头肌缺血可引起二尖瓣反流;④病变部位室壁运动异常或有收缩期反常搏动。

心源性休克的病理生理可能涉及外周血管的调节障碍。一般，任何理由引起的心排量减低皆有反射感神经张力增高，使外周阻碍增加，但有些心源性休克病人其四面阻碍不增加，甚而低于正常，试验性心肌缺血研究结果很不一致，心源性休克模型中曾观察到外周不发生缩血管反应，以为可能是心肌缺血引发一种反射的结果。何瑞荣等在阻断犬冠状动脉左前降支引起急性心肌梗死的实验中，也发现有外周血管活动反射性抑制现象，以为是通过激活心脏迷走神经传入纤维，抑制血管运动中枢的活动而引起的。

心肌梗死，主要累及左心室，但右心室可伴随发生梗死，病理解剖资料显示其发生率为5%～34%，主要见于左室下后壁有梗死者。其中，后壁梗死累及室间隔者合并右心室梗死可高达50%，并发右心室梗死的病人，病情较为严重，轻易发生心源性休克。

2.继发性休克多发生在心肌梗死后24h至1～2周内，发生休克主要理由有乳头肌梗死或断裂引起急性二尖瓣反流;室间隔穿破发生左向右分流;心室壁瘤形成，室壁反常搏动;以及心室壁破裂等。休克产生的机制不同于原发性，主要是由于上述机械性并发症的存在，致使收缩期左心室射血量锐减乃至休克，故称继发性或机械性休克。

(1)乳头肌断裂：通常发生在起病后第一周内，视断裂的累及部位(乳头肌身或头部)可引起不同程度二尖瓣反流。

(2)室间隔破裂：发生在起病1～2周内，引起急性左向右分流。

(3)室壁瘤：主要引起慢性心力衰竭，室性心律失常，体循环栓塞等。但心梗急性期如室壁瘤形成较快，则可明显影响左心室射血功能。左室收缩时，室壁瘤部位膨出，部分血液滞留在室壁瘤内，减少了搏出量。

(4)左室游离壁穿破：多发生于心梗后3～5天，引起急性心包填塞，心源性休克，迅速致死。有时，血液流入心包速度较慢，形成心包血肿和假性室壁瘤。后者也能够穿破。

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(编辑：永朋)