尿毒症性心肌病研究进展
编者按:慢性肾功能衰竭,尿毒症患者,有很高的心血管并发症发病率,虽然透析技术的不断改进使尿毒症患者5年成活率有所提高,但其心血管并发症并未减少,而且仍然是尿毒症患者的首位死因。尿毒症患者合并心脏病变之一就是心肌功能障碍即尿毒症性心肌病,来自济南军区总医院李晓燕教授就尿毒症性心肌病病理特征、发病机制,临床特点的进展作一综述。
尿毒症性心肌病研究进展
济南军区总医院 李晓燕
1、病理变化
对尿毒症患者尸解的结果发现存在严重的心肌肥厚、心肌退行性变、炎性细胞浸润,心肌间质纤维化、肥厚心肌毛细血管缺乏,毛细血管/心肌比例失调等情况。心肌电镜的超微结构也发现高尔基体增多的细胞激活以及间质中胶原纤维的增多和沉积。尤其心肌间质纤维化程度远比相等心脏重量的原发性高血压或糖尿病患者严重,并随病人透析时间延长而加重,这种纤维化和高血压、贫血、糖尿病、心脏增大等因素无关,而与尿毒症本身有关。
尿毒症患者出现特有的心肌病变主要有两种因素,①代谢毒素的作用:慢性肾功能衰竭患者体内有200种以上的物质水平比正常人高,这些毒素可引起心肌损害和心功能异常。这些毒素有: 小分子水溶性物质如尿素、ADMA、胺类、吲哚、酚类等;中大分子物质如甲状旁腺激素(PTH)氧化蛋白产物(AOPP)糖基化终末产物(AGEs)同型半胱氨酸(Hcy)金属元素钴等.②高血压在尿毒症患者中占80~90%以上,高血压可促进心脏肥大,同期冠脉血管床增长速度不能保持同步,致使心肌缺血,③营养不良,④血透、⑤贫血、⑥交感神经功能紊乱等。具体机制如图1:
小分子水溶性物质如尿素、ADMA、胺类、吲哚、酚类等可抑制巨噬细胞中一氧化氮(NO)的合成和降低诱导性一氧化氮合成酶(Inos)的活性,显著抑制NO的生成和活性,进而升高血压、促进AS的发生、减少肾灌注、增加肾血管阻力,并可加速肾病的进展,还可以影响心肌收缩功能,诱发心肌细胞不同步,随浓度增加,对心肌抑制作用增强。
甲状旁腺激素(PTH):继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是尿毒症常见且严重的并发症, PTH可诱导心肌肥厚,激活成纤维细胞,始动心肌间质纤维化,增加心肌间质体积,引起血压升高、AS、心肌缺血及心血管钙化等改变。
氧化蛋白产物(AOPP)尿毒症时中明显升高,可促进氧化应激发生,促进炎症发生,在尿毒症AS的快速进展中起很大的作用,这使尿毒症心血管病变的危险性增加。
糖基化终末产物(AGEs): 在尿毒症患者血中显著升高,普通的透析不能清除, AGEs的升高与透析相关性淀粉样变和AS的进展有关。免疫组化研究也证实在AS的血管内膜部位有AGEs的大量沉积,故而进一步证实AGEs有促进AS的作用。
同型半胱氨酸(Hcy)尿毒症患者中血Hcy水平高于正常人2-3倍,并且血Hcy浓度每增加1%,其心血管疾病发生和死亡率增长1%。高Hcy血症促进AS的发生:①内皮细胞的损伤;②促进VSMC增殖;③抑制抗凝血功能和促进血小板聚集。
金属元素钴尿毒症患者心肌中钴的含量超过正常人10倍以上,心肌钴负荷过多可引起心肌扩张,心肌肥厚和心包积液。
高血压在尿毒症患者中占80~90%以上,高血压加重心脏负荷,促进动脉粥样硬化的形成,促使心脏肥大,由于冠脉血管床增长速度不能保持同步,致使冠脉储备功能受损,心肌缺血,促使尿毒症性心肌病的发生。
尿毒症患者长期食欲不振、恶心、呕吐、以及透析可导致低蛋白血症,氨基酸、多种微量元素及维生素缺乏可引起营养不良性心肌病,使心功能进一步减退,另外营养不良,免疫功能低下者,常合并感染,其直接损害心肌。
血透对心脏造成不利影响因素有①动-静脉瘘分流。②透析所造成的间歇性不稳定血液动力学状态。③透析性高血压。④血透对PTH,2微球蛋白(2-MG)以及其它未知的大、中分子的毒素的清除较差,。⑤通过透析膜丢失必需的营养物质,如肉毒碱等。⑥使用醋酸透析液时所产生的醋酸效应,醋酸盐可抑制心肌收缩力,促使心功能减退。
2.5贫血
贫血时心排出量、心率、左心室收缩其容积和心脏做功增加,而氧在心肌内的释放下降和外周血管阻力下降,这些均慢性增加左心室负荷,导致左心室肥大。临床研究发现尿毒症性贫血病人左心室质量指数、左室舒张末径与贫血程度具有统计学意义的相关性。
慢性肾衰竭时血浆儿茶酚胺增高以及血液透析病人交感神经兴奋等,可能导致血压增高、左心室肥大。
来源网址