致心律失常性右室心肌病

1.遗传起因本病的发生与遗传起因有一定联系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致。

2.个体发育异常学说该学说以为右心室病变系右心室先天性发育不良所致，形态学上现象为右心室壁极薄，类似Uh1畸形的羊皮样外观，心肌纤维缺如或消失，代之以脂肪纤维组织。多见于儿童或青壮年。据此，本病应是一种先天性大体心脏结构异常，多数病人并无家族史。支持这种观点的人将ARVD/C称之为右心室发育不良。

3.退变或学说该学说以为右心室心肌缺损是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩相类似。以骨骼肌进行性为特点的肌萎缩征可看作本病的对应性疾病。

4.炎症学说以为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死)和修复过程演进的结果。动物实验证实，柯萨奇B3病毒及木瓜病毒感染时可呈相同变化。

(1)遗传起因：对部分家族性发作情况的调查显示，本病的发生与遗传起因有一定联系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致，并通过家族性连锁介绍确认了7种独立的ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24;ARVD/C2，1q42-q43;ARVD/C3，14q12-q22;ARVD/C4，2q32;ARVD/C5，3p23;ARVD/C6，10cpl2-p14;ARVD/C7，10q22;但更广泛的其他遗传异质性是否存在亦不能完全排除。目前对ARVD/C2基因突变的研究已获胜利，其染色体范围限定和基因定位基本明确为hRYR2(心肌理阿诺碱受体)，是人类最大的基因之一(105外显子)，编码565-KDa单体，与4个12-KDa的FK506结合蛋白(FKBPl2.6)交互作用，起中枢性细胞内钙离子稳定和兴奋收缩耦联调控作用。RYR2突变体的功能特点也已被揭示，并用来监测人类RYR2基因突变，有助诊察ARVD/C、儿茶酚胺性室性心动过速及家族性心动过速。hRYR2不同的突变进步了某些临床个体在劳累、压力等情况下对恶性心律失常的易感性，但尚无证据表明其对某个单一的临床现象型有意义，目前以为上述3种临床现象型属于个体临床现象的异型性，并受其他基因或环境起因的影响。

ARVD/C的分子和细胞水平发作机制尚不十分明了，当然细胞凋亡已被证实是其分子发作机制的关键，但仍不清楚有多少ARVD/C相关基因的突变与心肌细胞凋亡有关，或使其对凋亡易感。细胞凋亡的机制与途径亦不清楚，有报道称-肾上腺素可刺激及诱导心肌细胞营养障碍，并随之发生细胞凋亡;也有人以为凋亡是心肌对生物化学压力的反映，强调蛋白激酶信使通路，特殊是压力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。

(2)代谢异常：当然有研究提示本病是一种遗传性疾病，但较多病人并无家族史，因此有人以为本病是一种代谢性疾病，右心室的心肌细胞进行性地被纤维脂肪组织所替换，以骨骼肌进行性为特点的肌萎缩症可看作是本病的对应性疾病。如有人发现一个家族中2例骨骼肌萎缩症的病人，在11岁时超声心动图并无异常，但4年后2例均发生ARVD/C的特点性超声心动图改变。

(3)心肌炎：有报道少数ARVD/C病人心肌的病理改变酷似心肌炎。这可能是既往心肌的炎症性病变特点随时间推移已基本或完全消退，终极使心肌被纤维脂肪组织所替换的缘故。

(4)室性心律失常与运动：有人用超声心动图丈量了41位健康运动员运动前后左右心室内径的大小，发现运动后右心室内径明显增大，并介绍这可能系运动使右心室后负荷增加所致。右室壁伸展与儿茶酚胺分泌增多似可解释本病病人常在运动时引发左束支阻滞型室性心动过速。

2.病理ARVD/C的病变以右室游离壁为主，但并不完全限于右心室，左心室亦可有不同程度受累。心脏重量通常只有轻至中度增加，多有右心室肥厚伴局限性或普遍性扩张，扩张部分心肌变薄，严重处可膨出形成右室壁动脉瘤，后者通常于漏斗部、右室心尖和后基底部，即发育不良三角(triangleofdysplasia)。

光镜下典型的病理改变为右室全部或局部为纤维脂肪组织或单纯脂肪组织所替换，肌小梁变平;心内膜亦有纤维化，局部偶有单核细胞或炎性细胞浸润;室间隔较少受累，但可见局灶性间质纤维化。有学者根据组织学现象不同，将本病分为脂肪替换型和纤维脂肪替换型两型。但亦有学者以为这两种种类可能代替心肌病变过程的两个连续阶段，推测在单纯脂肪浸润的基础上加上心肌炎和心肌损害，便可发生心肌纤维化，使单纯脂肪替换型转变为纤维脂肪替换型。由于纤维脂肪替换型心肌中可有散在的淋巴细胞、单核细胞浸润伴少许心肌细胞坏死，而心肌坏死多不明显，因此有人推测其进行性心肌细胞减少的理由可能是心肌细胞凋亡所致。

该疾病的治疗如果被拖延往往会成为一种治疗起来相当棘手的疾病，但并不是尽症，各位患者朋友，也不要有太大的心理负担，尽早到正规的医院就诊，让有着多年行医经验的医生亲身为您诊治，通过科学的疗法为您祛除疾病重返健康。

(编辑：永朋)