鼻内镜下改良三线减张法治疗复杂性鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病，不仅影响鼻腔通气功能，而且还严重影响鼻着鼻腔的正常生理功能及鼻窦的引流，诱发慢性鼻窦炎等疾病，给患者造成很大的痛苦。鼻内镜下鼻中隔三线减张法[1-2]的应用有效地解决了既往手术方式过多切除鼻中隔支架的问题，但是对于高位、后部、重度或鼻底偏曲骨质明显增厚等情况(我们称之为复杂性鼻中隔偏曲)，这种方法临床上也常常会遇到一些问题，为此我科在三线减张法的基础上进行改良，自2008年12月至2012年5月开展鼻内镜下改良三线减张法治疗复杂性鼻中隔偏曲125例，取得满意的疗效，现报道如下。

所有手术均采用德国storz0。鼻窦内窥镜及手术监视系统。根据患者病变程度、全身情况及心理状态综合评定，分别采用局部麻醉(73例)或全身麻醉(52例)。

(1)患者取仰卧位，鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处做“L”

型切口，切口从上至下尽量延长，上起鼻顶，下至鼻底，鼻内镜下分离切口侧黏软骨膜，向上向后直至筛骨垂直板及梨骨上后部，向下向后至鼻中隔下端、梨骨、上颌骨鼻嵴等鼻底结构;

(2)在皮肤黏膜切口后方约1-2mm处鼻中隔软骨上平行做2个软骨切口，间隔约2mm，剥离并切除切口间软骨条，鼻内镜下同法分离对侧黏软骨膜，使黏软骨膜与鼻中隔软骨完全分离;

(3)以鼻中隔剥离子在鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处、鼻中隔软骨与鼻底梨骨嵴、上颌骨鼻嵴连接处压迫、推移鼻中隔软骨，使之脱位，使之形成鼻中隔方形软骨顶端连接，前后下三边游离的鼻中隔软骨片;

(4)对于出现的复杂性偏曲，根据不同情况选择不同的对应处理方法：

① 对于高位偏曲，可于鼻中隔高位偏曲处行条形切除，仅切除方形软骨的上部分及小块高位筛骨，解除该部张力，但是应注意，至少应保留鼻中隔软骨前上缘6mm

[4];

② 对于后部偏曲，应充分分离筛骨垂直板等处的黏骨膜，然后在内镜下以咬骨钳或骨凿切除除筛骨垂直板前缘的偏曲部分;

③

对于发生于软骨部分的重度偏曲，可行方形软骨“王”字切除[5]。首先，用15号圆刀片距离鼻顶5-7mm处，对鼻中隔做平行1-2mm的条形切割，继而依次向下，每间隔5-7mm，做一条形切割。共计3条。尔后在鼻中隔软骨中部纵行做1-2mm的条形切割，并将上述条形切割的软骨剔除，形成一粗体的“王”字形，从而使鼻中隔软骨复位;

④

对于发生于鼻底梨骨嵴、上颌骨鼻嵴等处的骨性偏曲且骨质明显增厚者，分离黏软骨膜可能会十分困难，可以先将鼻中隔软骨下端与此处离断，行下线减张，然后于“L”型切口的鼻腔底部切开处着手,先分离鼻腔底部的黏骨膜,然后经此隧道分离嵴突下方的黏骨膜,用咬骨钳或麦粒钳夹持扭转推动,使其尽可能离开原来固有的偏曲位置,

缓解最突出部位的黏骨膜的张力,

然后再小心地分离最突出部位的黏骨膜,待形成嵴突的犁骨部分完全暴露后，以骨凿凿除或骨钻磨除的方法进行偏曲骨质切除，直至偏曲纠正;

(5)复位两侧鼻中隔黏软骨膜，切口间断缝合1-2针，两侧鼻腔内填塞膨胀海绵。

(6)对于并发慢性鼻窦炎，鼻息肉者，同期行鼻内镜下鼻息肉切除术及鼻窦开放术、对于下鼻甲肥厚者，同期行下鼻甲骨折外移术或下鼻甲部分切除术(含等离子消融术)，合并泡状中鼻甲者同期行行中鼻甲成形术等。

(7)术后给予抗炎治疗，第二天取出鼻腔填塞物，给予复方薄荷油滴鼻液滴鼻，术后第6天拆除切口缝线;术后2周复查观察术后效果;至少保证术后半年随访一次，观察有无并发症出现。

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病，文献报道发病率在16-79%之间[6]。不仅影响鼻腔通气功能，而且还能影响鼻腔的正常生理功能及鼻窦的引流，诱发慢性鼻窦炎等疾病，给患者造成很大的痛苦，而由于鼻中隔偏曲无法靠药物等非手术治疗取得效果，因此，鼻中隔偏曲的手术治疗一直以来受到临床关注。

鼻中隔偏曲矫正术的方法很多,

经典的传统手术是鼻中隔黏膜下切除术，虽然多年的经验表明临床效果尚可，但是由于存在着鼻中隔软骨和骨质被过多切除的情况，随之而来的诸如鼻中隔穿孔、鼻尖变形、鞍鼻等并发症也势必相应增加。Schultz-Coulon报道[7]

,所接诊的鼻中隔穿孔患者中,超过一半(500例以上)为医源性所致,其中大部分发生于鼻中隔术后。切除过多的鼻中隔穿软骨还可导致鼻中隔飘动、鼻中隔腔萎缩等缺陷。同时，由于视野和暴露的原因，传统的额镜下鼻中隔粘膜下矫[8]正术对于高位、后段及重度鼻中隔偏曲，往往力不从心，难以达到理想的临床效果，而文献报道高位、后段及重度鼻中隔偏曲恰恰对鼻腔鼻窦正常生理功能有着更为严重的影响[9]。

随着微创理论和鼻内镜技术的应用，鼻中隔成型术得到不断发展和改进[10]。韩德民[1]等根据鼻中隔软骨顺应性生长的理论,

充分利用鼻中隔偏曲产生的生物力学规律提出了鼻内镜下鼻中隔三线减张法，在三条受力线的区域切除条状软骨和骨质,通过解除导致偏曲的应力关系,

使鼻中隔偏曲得以自然矫正。这种手术方式最大限度保留鼻中隔软骨和骨质,降低了手术创伤和因此而产生的手术并发症的风险，符合鼻腔生理功能的需要及鼻微创原则,

减少了严重并发症的发生。但是在临床实践当中，对于高位、后部、重度或鼻底偏曲骨质明显增厚等情况(我们称之为复杂性鼻中隔偏曲)，常规的鼻中隔三线减张法有时也会有一定的局限。为此我们针对上述复杂性鼻中隔偏曲，在三线减张法的基础上，针对不同情况，分别采用相对应的处理方法，包括高位偏曲的条形切除;

后部偏曲的筛骨垂直板偏曲处切除;重度偏曲的方形软骨“王”字切除等(详见手术方法)，这样既保留了三线减张法的基本原理和优点，使鼻中隔骨及软骨的尽量保留，又可以使临床遇到的各种类型的鼻中隔偏曲均达到最佳的临床效果。其目的在于不被固定的手术方式所束缚，灵活运用，使之适用于更多类型的鼻中隔偏曲，从而扩大鼻中隔偏曲微创手术的适应症范围，提高手术疗效。

总之，鼻内镜下用三线减张法进行鼻中隔成型术，尽管鼻中隔偏曲的特点和形式各有不同，只要我们熟悉鼻部解剖，清楚鼻中隔偏曲张力的形成原理，熟练应用应力学规律，并具备良好的鼻内镜手术技巧，准确操作，即便遇到的是各种复杂性鼻中隔偏曲，我们也可以发挥其安全可靠，疗效确切，副作用小等优势，使之得到更好更广泛的应用。