胆石性肠梗阻的X线及CT表现

胆石性肠梗阻是胆系结石少见并发症，在胆石症患者中约0.2%～1.5%并发胆石性肠梗阻[1]，在65岁以上单纯性肠梗阻中占25%，占全部肠梗阻的1%~3%[2,3]，多见于老年人，女性多于男性。引起胆石性肠梗阻的主要原因是胆肠内瘘，少数经Oddis括约肌进入胃肠道后引起。胆肠内瘘是胆囊和胃肠道之间形成异常通道，形成的主要原因是胆结石引起胆道反复梗阻和感染，导致胆囊或胆总管与邻近肠曲粘连，加上胆石压迫肠壁，影响局部的血液循环，局部组织坏死穿孔形成内瘘，其他少数原因有消化道溃疡、胆道或十二指肠肿瘤、结核病等[4]。瘘道形成后可使炎症胆囊获得一引流通道，巨大的结石可经此排入肠道。文献报道胆囊十二指肠瘘是胆石性肠梗阻的主要原因，占全部病例的80％，其次是胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘。结石嵌顿的部位为回肠（60.5％），空肠（16.1％）、胃（14.2％），结肠（4.1％）、十二指肠（3.5％），结石嵌顿于幽门或十二指肠致胃出口梗阻，称Bouveret综合征，1896年由Bartholin首先报道[5]。由于结石嵌顿的位置可发生移动，临床症状多表现间歇性发作，开始多为不全性肠梗阻症状，时而改善时而加重，当结石嵌顿在某一狭窄部位时，患者出现完全性肠梗阻症状。本组平均年龄69岁，男女比例为1:2，与文献报道相符，引起胆石性肠梗阻的结石较大，本组结石最小径线均在2.5cm以上，除1例患者结石由胆囊十二指肠瘘口进入肠道外，4例结石均经十二指肠乳头进入肠道，其中1例曾行ERCP壶腹切开取石术，考虑与Oddis括约肌受损影响其收缩功能有关；另1例为胆囊切除胆肠吻合术后肝内胆管再发结石经吻合口进入肠道。

胆石性肠梗阻的影像表现主要有以下几点：①肠腔内异位结石：本组病例梗阻部位均位于小肠，其中空肠4例，回肠2例。X线平片仅2例可见肠管走行区高密度结石，而CT平扫6例均清楚显示，结石呈同心圆状4例，2例为完全密实影。文献报道在X线平片上阴性结石行碘水造影可见肠道内充盈缺损，且多次摄片可发现充盈缺损有位移[6]。②梗阻近端肠管扩张积气、积液，可见液平面，由结石导致不全性或完全性肠梗阻所致；③胆囊或胆管内出现气体，由胆肠内瘘引起，肠道内气体进入胆总管、胆囊及肝内胆管。胆囊可萎缩变形，胆囊周围脂肪模糊。④胆肠内瘘表现：本组急诊的X线片未能显示胆肠瘘表现，CT可见1例胆囊与十二指肠相通，临床证实为胆囊十二指肠瘘。X线造影可发现肠道内对比剂进入胆道系统，胆囊胃窦瘘时插胃管时管头可进入胆囊内[6]。CT上可显示增厚的胆囊壁可与十二指肠、胃窦、结肠壁分界不清，瘘口较大时肠液可在瘘口区形成液平。肠梗阻、肠道异位结石、胆系积气又称Rigler三联征，被认为是胆石性肠梗阻典型的影像学表现[7]。

胆石性肠梗阻应于粪石梗阻鉴别，粪石以食鲜柿子后较多见，无胆道系统征象。除部分含钙较高的结石外，多数胆结石在X线平片上均表现阴性结石，腹部平片只能发现22%～33％的肠腔内异位结石[3,8]，本组在X线平片上仅发现2例结石，而CT上6例小肠内胆结石均显示清晰，因此胆石性肠梗阻仅靠X线检查是不够的。CT检查可准确显示结石所在部位、大小及形态，帮助临床判断梗阻的原因、部位及程度，是完全性肠梗阻还是非完全性肠梗阻，协助制定临床治疗方案[9]。在实际工作中，若原有胆系结石病史的老年人，出现间歇性腹痛及肠梗阻症状，应想到胆石性肠梗阻可能，需进一步CT检查，以便得到早期诊断及治疗。