肺外结核致肠梗阻1例

肺外结核起病隐匿，且因其千变万化及非特异性，诊断常具有挑战性，来自美国威斯康星医学院的Cyble L. Abad等学者报道了肺外结核致肠梗阻1例，发表在2014年8月7日的NEJM杂志上，具体如下。

初诊：

一位30岁的女性因厌食、恶心、呕吐、腹泻4天于八月中旬急诊入院。患者无发热及呼吸道症状，仅有轻度腹部不适。患者为一名内科医生，近4个月来无外出旅游史。

体检：体温正常；仰卧位血压为95/60mmHg，站立时降至80/60mmHg；心率90次/分；呼吸20次/分。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常，其余无阳性体征。

辅查：血常规：WBC 6.3*10^9/L，N 77%，L 11%，M 11%，Hb 126g/L，Plt 386*10^9/L。

治疗：予以静脉输液、雷尼替丁和奋乃静等治疗后，患者症状改善，直立性低血压缓解并出院

诊断：考虑急性胃肠炎。

鉴别诊断：感染性因素，尤其是病毒（如诺如病毒），是大多数腹泻的病因。患者症状持续时间、近期无外出旅游史、无发热及血样便都是重要的特征。厌食、恶心、呕吐都指向上消化道疾病。院内诺如病毒感染十分常见，然而，通常不伴有发热等全身症状，且72小时内症状可缓解。

分析：患者存在轻度的直立性低血压及低钾血症，均通过补液得以纠正，她的实际血红蛋白浓度由于血液浓缩的关系，可能低于检查结果。目前尚缺乏证据支持患者存在严重疾病，因而，此时主要给予对症治疗。

再诊：

第二天，患者因突发难治性呕吐再次入急诊，据患者描述，呕吐物表面污秽，伴发热、腹部剧痛。

体检：BMI 19，体温 40℃，血压 90/60mmHg，站立时收缩压下降15mmHg，心率110次/分，呼吸 16次/分。尽管患者感不适，但定向能力正常。双肺叩诊音清，心动过速，未及杂音。腹平软，肠鸣音减弱，上腹轻压痛。墨菲征阴性，肝脾不大。淋巴结未及肿大，肛门指检示直肠壶腹空虚。

鉴别诊断：患者突发腹痛加剧及呕吐粪臭样物，高度提示小肠梗阻。腹痛可能与肠系膜缺血有关，但其为年轻患者，且不存在心脏瓣膜病、房颤等相关危险因素。炎性肠病，特别是克罗恩氏病及阑尾炎也需要鉴别。对于育龄女性来说，异位妊娠或出血性囊肿破裂也需考虑。

处置：患者需紧急静脉输液以维持生命征平稳，同时需进一步评估。

追问病史：患者回忆1月前，前颈部曾触及一个无压痛、肿大的淋巴结，后自行消退。近期无发热、盗汗或体重下降。既往有百日咳病史，余无特殊。患者无妊娠经历，无服药史，无烟酒嗜好。

5月前，患者曾在菲律宾待过两周，她在那里完成学业，但之后并未成为那里的医务工作者，而是赴美继续深造。婴儿时期曾接种过卡介苗。入境时，患者的结核菌素试验结果为阴性，此后每年都会复查，最后一次，也就是发病前7个月，结果仍为阴性。

菲律宾当地居民或到过那里的人都应当警惕当地的地方病，包括腹部结核、惠特莫尔氏病、食物传播的细菌感染、钩虫、阿米巴、布氏姜片吸虫、血吸虫等寄生虫感染。

这些情况都可能导致腹痛或腹部不适，但梗阻并不常见。腹部结核，通常处于静止阶段，惠特莫尔氏病，其表现可能与结核相似，肠道布氏姜片吸虫或日本血吸虫感染可能导致肠道梗阻，但上述三种均并不常见。

此次辅检：血常规：WBC 2*10^9/L，N 64%，L 12%，M 24%，Hb 118g/L，Plt 305*10^9/L。肝肾功能无明显异常，电解质示Na 133mmol/L，K 3.7 mmol/L，Cl 95 mmol/L，HCO3 22 mmol/L。尿常规显示尿蛋白++，微量葡萄糖，大量酮体，尿妊娩试验阴性。

重要检查：腹部影像学提示小肠袢明显扩张（图1），CT得到证实，并提示高位小肠梗阻、肠系膜水肿及腹腔内游离液体，无明显肿块或淋巴结肿大。胸部影像学检查提示双肺少量胸腔积液及右肺门淋巴结肿大。

同时对患者进行血培养、HIV等检查，留置胃管进行胃肠减压，立马引流出胆汁及粪样混合物。

实验室检查：提示白细胞下降、不伴核左移、嗜酸粒细胞缺乏、轻度贫血；阴离子间隙（AG） 16 mmol/L；蛋白尿及酮尿。肠梗阻通常会出现白细胞增多，淀粉酶及脂肪酶升高。并且，细菌感染也可能出现白细胞增多，但在结核、伤寒等某些特殊感染中，会出现白细胞减少。

分析：患者AG升高及酮尿可能与酮症酸中毒有关，但必须先测定乳酸水平。大量蛋白尿可能促使高凝状态形成。腹部影像学检查支持小肠梗阻。

术后粘连是小肠梗阻的常见病因，其他原因有类癌、淋巴瘤等增殖性病变及先天性疝等。目前影像学检查尚不支持肿瘤或疝。克罗恩氏病导致的急性回肠炎也需注意鉴别。此外，耶尔森氏菌病导致的急性回肠炎、肠结核、阿米巴病也可以有胃肠炎、肠系膜淋巴结炎等表现。

胸腔积液及肺门部淋巴结肿大提示可能存在结核等存在扩散过程的疾病。

处置：小肠梗阻的治疗原则主要是补液、胃肠减压，必要时紧急手术。

同时采取哌拉西林、他唑巴坦、环丙沙星、万古霉素等经验性抗生素治疗。患者经外科会诊，考虑存在小肠梗阻，急诊行剖腹探查术。术中发现患者存在多浆膜腔积液、腹水、肠系膜结节（取活检送病理）。纤支镜显示患者气管隆突部可疑有病灶。

患者盆部有致密的粘连带，术中予以松解。气管内病灶及剖腹探查所取活检组织均送病理行革兰氏染色、抗酸染色、真菌涂片及培养、分支杆菌PCR等检查，术中冰冻切片提示存在干酪性肉芽肿。

干酪性肉芽肿通常认为与分支杆菌感染有关，有时某些真菌感染（如组织胞浆菌病）、兔热病、结节病等也可能出现。根据患者病史、术中发现及肺门淋巴结肿大，其最可能的诊断为肺结核。无腹水存在的情况下出现腹痛，提示存在纤维性结核性腹膜炎，但像该患者这样的突发起病是不同寻常的。

恶性肿瘤腹膜转移、结节病、克罗恩病及子宫内膜异位都可能出现与结核性腹膜炎类似的结节，并且后三者也可能存在气管内病灶，病理学检查及培养结果有助于排除上述情况。

术后，患者被送入ICU并进行空气隔离。胸片显示双下肺不张及少量胸腔积液。颈部及胸部CT提示气管周围、肺门周围及纵膈淋巴结肿大，并未发现气管内病灶（图2），只提示轻度胸腔积液及肺组织病变，暂不支持粟粒性病变。吸痰（送检3片）行抗酸杆菌涂片、培养及结核分枝杆菌PCR检查。

根据肺部发现，目前考虑肺结核及腹部结核可能性最大，因此考虑同时采取抗结核治疗，根据效果进一步评定。

感染科会诊建议使用异烟肼、乙胺丁醇、利福平、丙嗪酰胺的四联抗结核治疗，同时联用莫西沙星来控制腹腔内非结核性感染，停用其他抗生素。最后的病检提示坏死性肉芽肿及组织细胞炎症，真菌及分枝杆菌染色阴性。

组织分枝杆菌染色阴性并不能轻易排除结核，病理结果依然支持结核，因此，作者仍然认为诊断仍为结核，继续采取抗结核治疗。

最终结果：

几天后，腹膜组织的结核杆菌PCR有阳性发现，1个痰涂片标本也发现抗酸阳性杆菌，HIV阴性，结核菌素试验阳性，硬结直径达25mm。采取抗结核治疗2天后，患者退热，1周后，患者出院。对近3月与患者有接触的人行结核菌素检查，其结果均为阴性。

结核菌素试验在活动性结核患者中的灵敏度较低，因而对于活动性结核来说，常不必重复检查，一半以上播散性结核患者的检查结果为阴性。

根据患者7个月前结核菌素试验结果，提示感染是近期获得的，但也有可能是两步测试的助推作用。尽管医务工作者感染结核的概率高于普通人群，但该患者的感染很有可能在菲律宾获得。

患者仍需进行空气隔离，直到临床症状改善、非同日内连续三次痰涂片阴性（其中至少有一次是晨痰）。

该患者对抗结核治疗反应好，利用PCR相关技术对其感染的结核杆菌进行分型，显示感染可能来自菲律宾。她接受了2个月的四联抗结核治疗及随后9个月的异烟肼和利福平，最后一次随访（5年后），患者一切安好。

相关文献回顾：

结核是公认的职业病，一项包括系统评价囊括了高收入国家进行的15项研究，提示医务工作者结核的中位感染率为1.1%（0.2%-12%），而一般人群仅为0.1%-0.2%。然而，在此例中，患者由于为外来人员，进一步增加了其患结核的风险。

美国结核患病率持续下降，从1953年的52.6/10万下降至2010年的3.6/10万，然而肺外结核病的比例却有所上升，从1962年的7.6%上升至90年代末的20%。肺外结核病的危险因素有女性、亚洲、外来人员及医务工作者，由此来看，该患者具备好几种危险因素。

在美国，腹部结核是第6大常见的肺外结核，其诊断因其千变万化及非特异具有挑战性。在一个大的病例系列中，2/3的患者结核菌素试验阴性，且多无呼吸道症状，该患者也如此。

大多数结核性腹膜炎患者有腹水，与腹膜渗出有关，只有10%患者与本文患者一样，表现为干性结核性腹膜炎，出现腹部揉面感、粘连、纤维化而无腹水，通常起病隐匿，比如本文患者，最初无明显症状，直到腹膜炎症诱发肠梗阻。

本文患者出生于菲律宾，那里的结核发病率较高，常规接种卡介苗。患者先前历次结核菌素试验均为阴性，经讨论后，我们认为患者症状明显后才出现结核菌素试验阳性，提示可能近期出现感染，然而更有可能是原来潜伏感染被再度激发，因为大多数成人的急性表现都与再激活而不是原发感染有关。

在活动性肺结核患者中，结核菌素试验的灵敏度差异较大，假阳性结果可达25%，结核菌素试验结果对于活动性结核患者并不可靠。

肺外结核病传播的风险较小，但若同时存在肺结核（如本文患者），则风险上升。幸运的是与该患者接触的人中，结核菌素试验均为阴性。肺外结核病的指南与肺结核类似。目前推荐使用2个月的四联抗结核药物及根据发病部位继续使用4个月以上是两联抗结核药物（结核性脑膜炎所需时间较长）。

本例提示我们在结核发病率较高的地方居住过的患者，应高度怀疑其结核的可能性，包括那些呼吸道外症状的患者。