游走脾伴蒂扭转一例

图1急诊CT平扫检查示脾脏肿大() 图2人院后CT增强扫描检查动脉期示脾门处血管见漩涡状改变()

图3人院后CT冠状位重建：脾门处见明显血管扭转() 图4术后CT增强扫描检查门静脉期：脾切除术后改变；脾静脉血栓()及门静脉血栓()形成，血栓周围均见造影剂填充 图5术后CT门静脉系统冠状位重建：脾切除术后改变，见门静脉血栓()形成

患者女，48岁。因腹胀2 d，加重伴腹痛l d于2011年9月16日于我院急诊就诊。患者主诉近4-5年由高处向下搬运重物时，偶感腰痛，未曾就诊，并否认近期外伤史。30年前足月产一子，否认多次怀孕及妊娠史。体格检查：左季肋下可触及脾脏，伴触痛，其余腹软、无压痛。实验室检查：WBC7．90109/L，中性粒细胞占0．87，血淀粉酶178 U／L，凝血功能、D-二聚体、血糖、血电解质、肝肾功能检查等未见明显异常。后穹窿抽出不凝血2ml，尿人绒毛膜促性腺激素阴性。急诊腹部CT平扫检查示脾脏体积明显增大，脾门区血管迂曲扩张伴条状稍高密度灶(图1)。

遂以腹痛、脾静脉血栓形成待查可能收入普通外科。患者入院后WBC为(9．05～12．19)109／L，中性粒细胞占0．79-0．91，血淀粉酶100～208 U／L。门静脉系统超声检查示脾静脉内絮状等回声物。予抗凝、抗感染、抑酸、补液支持等治疗。治疗后仍有腹胀、腹痛持续，伴恶心、呕吐。9月19日患者突发腹痛加剧并波及全腹。腹部增强cT检查示脾胃韧带区结构紊乱，局部可见漩涡状改变，胰尾部受累扭转，脾脏体积明显增大且实质强化减弱；近脾门区局段脾静脉扩张、扭转，腔内密度增高(图2，3)。术前诊断急性脾扭转伴脾静脉血栓形成。

患者于9月19 13晚在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内血性腹腔积液约300 ml；脾脏游离，以脾蒂为中心扭转720。，将胰尾一并扭入其中，脾脏呈淤血性肿大，大小约25 cm x20 cm15 cm，质地坚硬，脾静脉扩张明显伴大量血栓形成，门静脉内未扪及血栓，小肠、结肠呈淤血表现，系膜血管搏动存在，肠管蠕动良好，探查其余脏器未见明显异常。

术中将扭转脾脏复位并行脾脏切除术。术后病理检查：脾脏淤血性肿大伴出血，脾门血管内血栓形成。术后患者腹腔引流液较多，并有持续性腹胀。腹部增强CT检查示脾静脉血栓和门静脉主干血栓形成，侧支循环形成(图4，5)。经积极抗凝、胃肠减压、利尿、肠外营养支持治疗后，患者腹腔引流减少、腹胀缓解，逐步恢复饮食于术后第20天出院。术后随访6月患者无腹痛、腹胀。

讨论

游走脾又名异位脾，在临床上极其罕见，可分为先天性及继发性。先天性游走脾常见于儿童。继发性游走脾患者大多为育龄妇女，特别是多次生育的经产妇；其他继发性因素包括脾脏肿大或巨脾、腹外伤等。游走脾易于轴向扭转，发生淤血、肿大及梗死。扭转的脾脏常累及附近的脏器与组织，引起胰腺炎、肠梗阻、肠系膜缺血、坏死等并发症；或导致脾蒂血管狭窄、闭塞，引起脾静脉及门静脉血栓形成。游走脾患者的临床表现差异较大。

慢性患者常无典型症状而在体格检查中偶然发现，或者有程度不同的非特异性症状。急性发病者常为脾扭转，并常伴有并发症出现，可有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热等症状旧J。腹部CT检查为重要的辅助检测手段，可以观察到正常脾影消失，腹腔内其他部位出现的实质性包块，脾脏肿大、实质强化减弱等影像学表现；当出现并发症时，亦可观察到相应的影像学变化。其他如X线片、B超、血管造影等检查也具有一定的参考价值。游走脾主要依靠手术治疗，但究竟采取脾切除还是脾固定术需要依据患者的具体情况而定。随着人们对脾脏功能的认识加深以及腹腔镜技术的发展，近年来愈来愈倾向于采用脾固定术，多用于儿童及无症状的患者。目前已有较多腹腔镜下行脾固定术的相关报道。

根据对本例患者的诊断和治疗，笔者总结其经验：(1)急性起病、腹痛伴脾肿大者，应考虑该病可能，并及时行CT检查以明确诊断。(2)诊断明确后应及时手术治疗，根据患者的具体情况制订手术方案。本例患者起病初期因未能充分认识该病而行保守治疗，手术时已有严重的脾淤血及出血，故而行脾切除术；同时由于未及时手术，术后脾静脉血栓累及门静脉系统，以致恢复延迟。