直肠内套叠

直肠内套叠

1.发病机制其机制可能是：直肠下端内的粪便引起便意，在该部分粪便排出的同时，直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔，使近端肠内容物不能进入直肠远端，愈用力阻塞愈明显，便意愈重。但当腹部放松后，黏膜回缩，肠腔开放，近端粪便进入远端直肠，故可再次解出少量粪便。直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛，并且黏膜堆积手指被黏膜包裹肠腔变小排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。

2.分类根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围，直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类。

直肠内套叠

1.直肠镜检可见直肠前壁黏膜过多，用力排便动作时，可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方，50%患者可见黏膜水肿、质脆、充血或有溃疡息肉样等病变。

2.排粪造影是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有：①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6～8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部，厚约3mm的环形套叠；②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度＞5mm。

排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位，有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距骶骨或骶尾骨曲率排便过程中有无直骶分离等，可判断直肠的固定程度Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。

3.钡灌肠造影了解有无过长的乙状结肠。

4.肛管直肠测压有助于了解肛门括约肌等的功能张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

5.结肠传输试验排除结肠慢传输型便秘。

6.盆底肌电图。

直肠内套叠

先行保守治疗，如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物，养成定时排粪习惯，必要时可辅以栓剂或灌肠部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者，可考虑手术治疗。

1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术患者取截石位，在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定效果，若使用4%明矾溶液注射总量为20ml轻症患者亦可行单排缝合固定术。

2.胶圈套扎术在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。

3.经腹直肠固定术对于严重内套叠患者，尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者，经直肠手术难以达到满意疗效，可按Ripstein术行经腹直肠固定术，对有骶骨直肠分离者尤为适宜。

4.Delorme手术(图6)本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4～10cm)还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病，手术时细致操作，效果良好，特别适合长型内套叠(4～6cm)但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术，因会加重便秘。

直肠内套叠的外科手术治疗效果见。

直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘单独直肠内套叠少见，因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验，以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败后证实合并有慢传输型便秘，再行结肠切除术而痊愈。 [1]