月骨脱位

月骨脱位是指月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位；而月骨周围脱位则是指月骨和桡骨的关系正常周围其他腕骨离位；经舟骨、月骨周围脱位，是指舟骨骨折，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，其远端及其他腕骨发生脱位。

月骨脱位

月骨脱位在临床中骨关节脱位较少见，易漏诊造成腕关节功能障碍而给患者带来痛苦。月状骨形状特殊，掌侧宽背侧窄，故一般脱位移向掌侧。月骨近端与桡骨形成关节，远端与头状骨、一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺骨与三角骨形成关节。月骨四周均为软骨面覆盖，其血运完全来自掌背侧韧带。根据月骨掌侧脱位旋转的角度可大致估计月骨血运的丢失情况月状骨形状特殊，掌侧宽背侧窄。近端与桡骨形成关节，远端与头状骨、一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺骨与三角骨形成关节。脱位后完全移向掌侧，月状骨的血运，来自前韧带和后韧带。

腕骨中以月骨最易脱位。在月骨前后桡月前、后韧带，血管通过韧带进入月骨。月骨凸面与桡骨下面构成关节。其凹面与头骨相接触。月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经的通道。

月骨脱位

脱位多由间接外力引起，手掌着地摔伤，腕部处于极度背伸位，外力自上而下之重力与自下而上的反作用力，使桡骨远端诸骨与头状骨相挤压，桡骨与头状骨之间的掌侧间隙增宽，头状骨与月骨间的掌侧韧带与关节囊破裂，月骨向掌侧脱位。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。

月骨脱位，根据损伤程度与位置分为三型。

1.桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折，向掌侧脱位后，凸面向后，凹面向前。

2.后韧带撕裂后，月骨旋转270°，位于远端前部，凹面向后，凸面向前。

3.外力更大，桡月前后韧带均断裂，月骨移位至桡骨远端掌侧，凸面向后，凹面向前。脱位的月骨与前韧带相连，则月骨有生活力，如前后韧带均断裂，则可能发生坏死。

2、发病机理

脱位多由间接外力引起，手掌着地摔伤，腕部处于极度背伸位，外力自上而下之重力与自下而上的反作用力，使桡骨远端诸骨与头状骨相挤压，桡骨与头状骨之间的掌侧间隙增宽，头状骨与月骨间的掌侧韧带与关节囊破裂，月骨向掌侧脱位。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。

月骨脱位--影像

月骨脱位，根据损伤程度与位置分为三型。1.桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折，向掌侧脱位后，凸面向后，凹面向前。2.后韧带撕裂后，月骨旋转270°，位于远端前部，凹面向后，凸面向前。3.外力更大，桡月前后韧带均断裂，月骨移位至桡骨远端掌侧，凸面向后，凹面向前。脱位的月骨与前韧带相连，则月骨有生活力，如前后韧带均断裂，则可能发生坏死。

3、并发症

（1）正中神经麻痹：及时复位可使正中神经早期即可完全恢复。若延期复位.恢复可能不完全.但很少需其他处理。

（2）Sudeck萎缩：此为本病常见的并发症;

（3）缺血性坏死：可导致月骨塌陷及继发性骨关节炎，后者进展很快。所有月骨脱位患者在伤后6个月内均应每月复查X线,以及时发现此并发症。若早期发现,可予切除月骨,以防发生进行性骨关节炎。对于许多病例.当然是晚期患者.倾向于行腕关节固定术。注意,腕部反复损伤而不伴有月骨脱位也可有相似的X线表现(K讵nbock病)。其多见于体力劳动者,如木匠、鞋匠及反复使用铁锤者。

月骨脱位在临床中骨关节脱位较少见，易漏诊造成腕关节功能障碍而给患者带来痛苦。

月骨脱位--CT

腕部掌侧隆起，腕部肿胀。使患者双手握掌，由于脱位的月骨压迫屈指肌腱，使腕关节呈屈曲位。握拳时第三掌骨头有明显塌陷，以叩击该掌骨头有明显疼痛。有时合并正中神经压迫症状。当月骨脱位时，该侧第3掌骨头有明显的短缩。腕部活动受限，手指屈曲困难，腕关节不能背伸，掌腕横纹处有压痛，并可触到脱出的月骨。腕部向尺偏，叩击第4掌骨头时，有明显的疼痛。正中神经亦可受压而致手掌桡侧麻木。

月骨周围脱位者，月骨留在原位，其他腕骨向背侧移位，并向桡侧变位形成畸形。X线正位片显示，脱位的月骨呈三角形（正常月骨应为四方形）。且投影与头状骨下端重叠。侧位像显示，月骨脱向掌侧，半月形凹面也转向掌侧。

患腕常有明确的背伸外伤史，如行走跌倒时以手掌撑地等关节疼痛肿胀及压痛范围大于单一的腕骨骨折，但晚期也可局限在较小的区域，运动幅度及握力明显下降。月骨掌侧脱位可增加指屈肌腱张力，手指呈半屈曲状被动伸展或主动屈曲手指时疼痛加剧。腕关节掌侧饱满，触诊可感觉皮下有物体隆凸月骨掌侧脱位可增加腕管内压导致正中神经受压桡侧3个半手指感觉异常。陈旧性脱位有时可致指屈肌腱自发性断裂。

月骨周围脱位多为背向脱位，而且常并发腕骨或桡尺骨远端骨折，如舟骨骨折、头状骨骨折等并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折一脱位或经舟骨月骨周围脱位，以此来标明其损伤范围与单纯的月骨周围脱位有所不同，如果骨折发生于其他骨骼诊断名称可依此类推。如经头骨月骨周围骨折脱位，经三角骨月骨周围骨折脱位。经桡骨茎突月骨周围骨折脱位等。如果为多发骨折可将受累骨名称依次排列。如并发舟骨和头状骨骨折的月骨周围脱位，称经舟骨经头骨，月骨周围骨折一脱位。月骨脱位有掌侧与背侧脱位两种形式，后者极少见。

月骨脱位--检查

本病其了根据其临床表现外，摄X线片检查可提供确诊的依据。主要有正位片和侧位片两种：

(1)X线正位片：可见腕骨排列紊乱，头状骨与月骨影重叠，舟月间隙增大，舟骨长轴变短,呈皮质环征或舟骨旋转，月骨脱位失去四边形结构,呈三角形影。

(2)X线侧位片：出现月骨周围背侧脱位,第3掌骨、头状骨与月骨、桡骨失去正常共轴线关系，第3掌骨及头状骨的轴线位于月骨及桡骨轴线背侧,在此基础上当月骨向掌侧倾斜时，提示为动态性月骨周围背侧脱位，月骨掌侧脱位时可见第3掌骨、头状骨、桡骨共轴承关系不变，而月骨位于以上诸骨轴线掌侧。

其它辅助检查

月骨周围脱位线正位片可见腕骨弧线中断头状骨与月骨桡骨与舟骨投影重叠加重，腕中关节间隙消失，舟月骨间关节间隙变宽，月骨周围腕骨及桡尺骨远端可有骨折，X线侧位片可见舟骨掌屈加大，纵轴与桡骨纵轴近乎垂直，近极位于桡骨远端关节面背侧缘或掌侧缘上，月骨与桡骨远端关系正常，桡月关节间隙无明显异常，其余腕骨向背侧或掌侧脱位其中，头状骨最突出。头由月骨远侧凹面内脱出，位于月骨背侧或掌侧月骨周围腕骨如有骨折。其远侧段多脱向背侧或掌侧，而近侧段仍滞留在原位与月骨保持正常关系。

主动或被动活动腕关节，有时可闻及骨擦音。闭合复位失败者月骨周围背侧脱位有时可转变成月骨掌侧脱位，即复位前为月骨周围背侧脱位，复位失败后变为月骨掌侧脱位，或是两者并存月骨周围背侧脱位不但未矫正，月骨反而掌屈加大，桡月关节背侧间隙增宽，呈现月骨掌侧脱位。系复位过于粗暴桡腕背侧韧带撕裂所致。

月骨脱位X线正位片可见月骨轮廓，由梯形变为三角形。周围关节间隙不平行或宽窄不等，侧位见月骨掌侧脱位轻者，月骨仍位于桡骨远端凹面内，掌屈过度，桡月关节背侧间隙变宽，头状骨与月骨背侧面相对重者，月骨掌屈大于90°进入腕管内与桡骨远端、头状骨完全分离。月骨周围脱位与月骨脱位X线片影像虽然显著，但漏诊率至今仍居高不下。恐怕与X线侧位片骨影相互重叠，单一腕骨轮廓难于分辨有关。诊断困难者可做CT检查。

月骨脱位--X片

有手掌部外伤史，查体可见腕部肿胀、变短、活动受限，可伴有正中神经卡压征，摄X线片检查可提供确诊的依据。X线正位片可见腕骨排列紊乱，头状骨与月骨影重叠，舟月间隙增大，舟骨长轴变短。呈皮质环征或舟骨旋转，月骨脱位失去四边形结构，呈三角形影。X线侧位片出现月骨周围背侧脱位，第3掌骨、头状骨与月骨、桡骨失去正常共轴线关系，第3掌骨及头状骨的轴线位于月骨及桡骨轴线背侧，在此基础上当月骨向掌侧倾斜时，提示为动态性月骨周围背侧脱位，月骨掌侧脱位时可见第3掌骨、头状骨、桡骨共轴承关系不变,而月骨位于以上诸骨轴线掌侧。

2、诊断说明

症状与诊断有明显外伤史，伤后腕关节肿胀，疼痛、活动受限，由于月骨向掌侧脱位，可压迫屈指肌腱，致使手指屈伸受限，并可压迫正中神经，出现桡侧3个手指麻痛、刺痛消失或异常，拇指掌侧外展受限。

根据X线片检查不仅可以明确诊断，尚可对脱位类型进行分类。正常时腕关节正位片上月骨呈四方形，位于桡骨与头状骨之间，在侧位片上头骨、月骨、桡骨三者呈直线关系排列，上述关系的异常很易在X线上发觉，因此诊断并不困难。

3、鉴别诊断

本病要注意经舟骨、月骨周围背侧脱位与月骨周围背侧脱位伴舟骨骨折的鉴别。

(1)二者鉴别要点是舟骨近侧部骨块与月骨的关系，如果与月骨关系保持不变，则为经舟骨、月骨周围背侧脱位，否则为月骨周围背侧脱位伴舟骨骨折。

(2)舟骨、头状骨、月骨周围背侧脱位与舟头综合征的鉴别，前者头状骨近侧骨块及舟骨近侧骨块与月骨关系保持不变，而其余腕骨均向背侧脱位，而后者是在前者的基础上，脱位腕骨因反弹而复位，头状骨近端出现了旋转，故头状骨近端复位困难且血运严重受损，需手术复位及重建血运。

手法复位

1、手法复位：在臂丛麻醉下，助手握持患者手指和前臂，并使腕关节背伸，同时向远端牵引。术者用双手握其腕部，以拇指用力挤压腕位的月骨凹面的远侧使其复位。但因月骨较少，拇指的压力点较大，不易将月骨推挤复位。可用20号注射针头或细钢针在无菌操作及X线透视下，自掌侧把针刺入月骨凹面的远端。在牵引下，向背侧压迫协助复位。如中指可以伸直，证明脱位已复位。并拍X线检查。复位后用短臂石膏托将腕关节固定于30度掌曲位。一周后就可改中立位、二周后开始活动。月骨与其他腕骨合并脱位；常见的有月骨合并部分舟骨脱位。舟骨骨折后，外力继续挤压，月骨连同舟骨近侧骨块一并向掌侧脱位。新鲜骨折脱位应手法复位。方法与单纯新鲜月骨脱位一样。X线片证实月骨复位后，用石膏托将腕关节制动于掌屈45°位，1周后更换石膏后开始练习活动。唯复位需用腕部石膏管型固定，待舟骨骨折愈合后，解除石膏，练习活动。

手法复位步骤：

(1)拇指整复法：患者坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，肘关节屈曲90。患腕背伸位。两助手分别握住肘部和手指对抗拔伸牵引，徐徐使前臂旋后(即仰掌)，腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨回纳入桡骨和头状骨间隙，助手同时使腕在对抗牵引中逐渐掌屈，当月骨有滑动感，中指可以伸直时．则表明已复位。复查X线片以证实。

(2)针拨复位法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。然后固定患腕于掌屈40。

2、骨牵针复位：病程在1周内的误诊病例，局部肿胀明显，手法复位成功的机会不大，可用克氏针作2-5掌骨颈部骨牵引48小时后，再进行手法复位，有可能将月骨推回原位。X线片证实复位后，按上述方法进行石膏固定。

手术复位

3、手术复位：手法复位或骨牵引复位失败病例，以及病程较长病例复位困难者，应进行手术。掌侧关节囊与月骨联系仍保持良好者，经复位后一般预后较好；若月骨与掌侧软组织联系已破坏，则应将脱位月骨摘除。

4、月骨周围脱位的治疗与月骨脱位类似：先用手法牵引手指，然后将脱位的腕骨由背侧向掌侧推压，很易复位，复位后处理同月骨脱位。伴有舟状骨折的月骨的月骨周围脱位，治疗方法应按舟状骨骨折处理。

5、新鲜月骨脱位，对1、2型脱位，应尽早手法整复。向远侧牵拉患手，腕关节背伸，再将月骨压回原位。将腕关节在掌屈45℃位固定1周后再将腕关节放平固定2周。除去外固定后练习活动。对第3型脱位，因前后韧带已断裂，血运完全丧失，可能发生坏死，宜早行切除术。月状骨周围脱位，手法整复不困难，术后处理同前。

陈旧性月骨脱位。对1、2型脱位伤后3-4周者，手法复位，不易成功。应行切开复位。术后处理同前。术中如发现软骨已有退行性变时，则应切除。固定数日后即可开始活动。对第3型脱位者，则应予以切除。

月骨脱位

6、预后说明

月骨掌侧脱位大多发生在患者跌倒时，手支撑着地，腕极度背屈位，头状骨与挠骨相挤后韧带断裂，而使月骨向掌侧脱位。因前韧带尚保存，月骨血运影响较小，月骨早期复位后，月骨可存活，腕关节功能也较好。

月骨周围脱位月骨与桡骨仍保持正常关系，而其他腕骨向背侧脱位。此脱位主要发生在头月骨之间，由于头状骨与舟状骨、三角骨之间有较紧密的韧带相连，因此往往随头状骨一起向背侧后脱位。因月骨血供未破坏，只要早期复位疗效较好。

经舟骨月骨周围脱位在月骨周围脱位的同时伴有舟状骨骨折，致使舟状骨的近侧半与月骨相连，继续与桡骨保持正常关系，而舟状骨的远侧半随头状骨及其他腕骨一起向背侧脱位。

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