新生儿咽下综合征患儿洗胃过程中的护理与管理

摘 要 因污染羊水吸入到胃内可刺激胃黏膜导致胃酸及黏液分泌亢进引起呕吐、窒息、 感染， 造成胃肠黏膜缺氧缺血，细菌及其毒素直接或间接损伤黏膜引起腹胀；与新生儿羊水吸入综合征的出现与羊水量、羊水污染程度等的不同, 出现的症状及病情严重程度不同，洗胃应根据吸入羊水量、污染程度及新生儿出现的吸入性综合征,需进行洗胃的时间确定及洗胃液的选择； 因产科产房工作的特点及工作的连续性,洗胃过程需要做好新生儿的病情观察； 新生儿家属的心理护理； 洗胃过程中医护配合, 护理人员之间配合等； 洗胃产房环境与产科病区环境的管理等。总之，产房抢救及应急洗胃工作要有秩序、有条理, 忙而不乱的进行, 需要每一位产房工作者严格遵守医院规章制度, 严格执行无菌操作原则, 消毒隔离制, 用药查对制度等, 还要有一定的组织和管理才能, 并不断用新理论, 新知识, 新技能来充实和武装自己。

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关键词 新生儿吸入综合征；洗胃； 护理与管理

中图分类号：R722 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0073-03

胎儿宫内窒息吞人胎粪污染的羊水，刺激胃黏膜导致胃酸及黏液分泌亢进引起呕吐、窒息、 感染， 造成胃肠黏膜缺氧缺血，细菌及其毒素直接或间接损伤黏膜引起腹胀［1］, 所以咽下综合征的患儿具有潜在感染的可能, 对该病患儿进行早期洗胃，不仅能有效预防呕吐，预防吸入性肺炎并发症，还能在预防感染方面具有一定的临床意义［2］。因此，重度窒息新生儿常并发有咽下综合征，近年来学者多主张洗胃［3,4］，因新生儿感染羊水性状不同，可选用不同洗胃液进行洗胃，多为生理盐水洗胃，也有采用碳酸氢钠溶液、0.001%去甲肾上腺素液、碳酸氢钠溶液联合糜蛋白酶药、泛影葡胺溶液等。新生儿洗胃是清除患儿在宫内吸入的污染羊水、或新生儿出生时经过产道时经口吸入而暂未吸收的污染羊水的一种快而有效的途径之一。新生儿吸入羊水量大，刺激了胃肠道引起胃肠道黏膜出血，引起胃肠道功能障碍［5］；新生儿洗胃是产科近年来抢救新生儿咽下综合征的操作, 是一个护理技术操作过程, 操作中用药注意查对，配洗胃液时注意剂量准确，同时又因产科工作的特点及其连续性， 故洗胃过程中需要做好病情观察， 病儿家属的心理护理， 洗胃过程中的管理以及产房洗胃局部环境和产科病房环境的管理等。

1.1 插管途经的选择 目前大多数医院使用经鼻或经口插胃管方法进行洗胃，因患儿鼻腔小，黏膜发育不全，插管时成功率低，反复插管易致黏膜损伤大。近年报道经口插胃管已普遍地被使用［6］，因口腔内的胃管似食物，能诱发患儿产生生理性吞咽动作，口腔的腔道较大,置胃管时对其刺激较小，胃管容易顺利插入，且不会造成通气障碍，而经口置管可选用内径大，冲洗通畅，流出快，尤其对羊水黏稠不易吸出时选用经口插管收到效果好，为抢救赢得时间。因此更适合用于临床抢救工作。

1.2 胃管选择 新生儿的调节功能发育不全，新生儿心脏发育不全，洗胃插管时易诱发心跳骤停。在应用洗胃操作时，为防止心跳骤停的发生,宜选用管径细，质地软的胃管插管，动作要轻柔、缓慢，在洗胃过程中要进行心电监护，密切注意心律变化，一旦发现心律失常，应采取有效措施。

1.3 置胃管理想的长度 传统新生儿插胃管深度：16~20cm，插胃管方法：取新生儿前额正中发际至脐部的长度为胃管插入的深度［7］,根据新生儿消化系统的解剖特点［8］,新生儿的门牙到胃入口的长度为16~20 cm,胃轴长度为5.5 cm前额发际量至剑突的长度为15~17 cm,其深度只可达到贲门,最长达到胃体部，只有顶孔进入胃内，抽吸时不能将每次进入胃内的灌洗液充分吸引，影响灌洗液的排出，造成灌洗液流出缓慢，且时有间断，从而延长了胃内容物残留在胃内的时间，加重羊水内容物的吸收。即插入长度为从发际到脐，便可使洗胃管顶端达胃窦部，侧孔也全部进入胃内，洗胃就可达到充分、彻底的目的，同时也缩短了洗胃的时间。

1.4 插管困难时 在喉镜明视下插胃管［9］，插管难时采用此法。病儿仰卧位,头后仰,术者左手将喉镜置入口腔,顺舌背向前伸入,上提喉镜挑起舌体并暴露会厌。吸除口腔分泌物或呕吐物,明视下用长弯血管钳夹住胃管头端插入食管入口,退出喉镜,并将胃管缓慢向前推进至胃内。注意在胃管插入食管入口后即退出喉镜,避免局部黏膜损伤,并减少对咽喉的刺激。

单纯左侧体位，胃小弯侧胃体，幽门窦部因位置高，存留洗胃液的时间短［10］，使胃内壁不能与洗胃液充分混合，故与胃大弯侧相比较易发生羊水内容物滞留，从而影响洗胃效果。因此，单纯左侧卧位常不能彻底洗胃。建议在洗胃过程中病情允许的情况下，利用移动体位的方法提高洗胃效果。用一副20 ml注射器吸洗胃液后，从胃管注入洗胃液，由助手改变新生儿体位，依次为左侧卧位―仰卧位―右侧卧位―仰卧位―左侧卧位，每种体位停留1～ 2min，最后在左侧卧位时用另一副20 ml注射器抽出洗胃液，反复注入洗胃液至回抽液澄清为止。等量回抽洗胃液后抬高小儿上半身，取右侧卧位，注入5% GS 10～15 ml，禁食1～2 h后开始喂奶。操作者为专门经过洗胃操作训练的护士及医生。

3.1 维持生命功能, 给予基本生命支持。多数情况下, 呼吸最易受累。因为吸入肺部的羊水引起肺不张，造成呼吸困难, 所以吸净呼吸道内羊水，保持呼吸道通畅, 必要时进行辅助呼吸是很重要的。此外,羊水中内容物刺激消化道引起应激反应，需吸净胃内羊水；抢救应用肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠等对血压, 心跳、纠正酸中毒等很重要, 同时进行连续的生命体征监测,若新生儿羊水吸入量多，羊水污染严重，出现刺激症状, 宫内窘迫时间长，出生时窒息严重等各种因素均可导致在洗胃的同时出现呼吸、心跳停止等危及生命的情况时, 应立即停止洗胃, 甚至拔除胃管, 进行心肺复苏等抢救生命的措施。

3.2 观察咽下综合征患儿的病情变化过程及洗胃、用药后药物的作用、新生儿喂养情况等。如羊水污染达到Ⅲ度污染时,开始可用0.001%去甲肾上腺素液洗胃一次［11］，以减少胃黏膜损伤，观察6～8小时, 如有呕吐，再给予洗胃一次；用20 ml 注射器分次注入洗胃液,每次注入20 ml ,水温30～35 ℃。对重症患者,行气管插管下吸净气管内分泌物后,辅助呼吸,待新生儿Apger 评分在7～10 分,再立即插管洗胃;必要时留置胃管4～6 h ,洗胃1～2 次。这就需要观察新生儿呼吸、心跳、皮肤颜色、刺激反射等的变化, 呕吐量的多少,腹胀情况的改变以及是否出现黏膜出血等消化道应激性溃疡的症状及体征等, 严防消化道出血。一般新生儿羊水吸入综合征洗胃的患者，要观察患者生命体征改变,洗出胃液有无血性液情况改变等。最后, 对于对严重新生儿窒息患儿洗胃, 要在心电监护情况下进行，除观察生命体征外, 还需对洗胃液的量、颜色、性质、是否顺畅等, 以及新生儿的呼吸、心跳、面色, 是否有腹胀, 呕吐等并发症的发生进行观察。

3.3 洗胃中寒战的原因及护理管理 常见洗胃液过冷,灌入抽出过程中,吸收并带走大量的热量,同时在洗胃过程中,对病人未注意保暖,如病人呕吐,洗胃液打湿床被、衣服或环境温度过低。其预防措施如下:注意保暖,提高环境温度,及时更换已湿床被和衣服；洗胃液控制在30~36℃之间［11］；洗胃液过冷不仅易引起寒战,而且可刺激胃蠕动,促进羊水内容物向肠道排空,不利彻底洗胃；反之水温也不宜过高，若水温过高可使胃黏膜扩张，加速羊水内容物吸收，洗胃速度不宜太快。

3.4 防止消化道黏膜出血 新生儿血管发育不全,鼻腔黏膜稚嫩、脆弱 ,插管不注意会损伤鼻腔口腔、食道、胃黏膜而出血；或污染的羊水刺激黏膜会造成出血，如出血量大,不但影响洗胃进行,也会给新生儿带来感染发生,为防止黏膜出血,插管动作要轻巧,以经口腔插管为宜。出血量小, 可应用0.001%去甲肾上腺素洗胃液作洗胃处理。必要时暂停洗胃。

3.5 防止呕吐、吸入羊水或洗胃液 新生儿吸入性咽下综合征者均应防止呕吐、吸入。每次洗胃液灌入太多或抽吸不干净,使得胃内液体量过多,不但会迫使幽门口开放,部分含羊水内容物进入肠道,刺激胃肠道也会造成呕吐。呕吐对新生儿来说:①极易产生吸入。②易诱发心律失常、心跳骤停。③可发生食管黏膜损伤而出血。因此,新生儿洗胃时要注意防止频繁呕吐。

4.1 因经口吸入羊水者大多数是宫内窘迫或新生儿窒息患儿。多存在有羊水污染, 医护人员要告知患儿家属，新生儿病情、吸入羊水情况、洗胃目的等，家属心理痛苦,感情脆弱, 经不起任何的打击。

4.2 首先要尊重新生儿家属, 平等对待, 热情, 和蔼, 取得家属的信赖, 并给以希望和鼓励后, 再解释洗胃的必要性和重要性, 说明胃管时可能出现的问题, 羊水吸入的刺激反应，消化道应激性溃疡等情况，让家属有思想准备, 并取得理解。

4.3 若新生儿因病情危重, 为争取时间挽救生命, 则应先采取抢救生命，稳定病情才能进行洗胃；不宜实行先进行洗胃,再做思想工作,耐心的解释与其沟通, 尽最大努力解决家属思想顾虑, 争取洗胃治疗能够顺利完成。

5.1 医护之间配合 由医生决定是否进行洗胃的适应征。新生儿病情不稳定时, 可通过观察新生儿的心跳、呼吸、皮肤颜色、反射:进行Apger评分，达7分以上，病情稳定方能洗胃； 对窒息严重，病情不稳定者，不宜洗胃；此外，根据羊水性状、吸入量等，决定选用什么洗胃液, 洗胃的程度, 洗胃液的量,洗胃过程中是否同时应用肾上腺素药、碳酸氢钠、糜蛋白酶等药物, 是否需要留取新生儿的胃内容物或呕吐物、血、尿、进行送检或羊水性状鉴定等。整个洗胃过程中医生必须在场,若发生意外时可及时处理并抢救等。

5.2 护患家属之间的处理 此时的家属是急躁而激动的,稍有不慎, 便会激惹他们。但只要我们积极主动, 言语和蔼,态度诚恳, 他们是会给我们以支持和信任的。首先应告知家属此项操作亦属一种损伤, 是有一定的危险性, 且属于抢救治疗措施之一, 病情的变化和转归, 洗胃的成功与否均与新生儿吸入羊水量多少、羊水污染程度、新生儿窒息情况，还与洗胃的有效时间等均有关系，使他们有一定的思想准备, 并取得他们的支持。

5.3 护士之间的配合 产科护理人员之间是在分工的基础上相互协作， 互相配合。尤其在夜班时间， 急诊分娩，新生儿窒息情况等病情危重程度都无法预料。若此时有新生儿咽下综合征， 需要洗胃时就更显出护士之间这种配合关系的重要。此时的高年资者、洗胃技术熟练者就成为当然的指挥者、管理者。安排2～3名低年资护士或助产士一起进行洗胃操作， 并给她们强调在洗胃过程中的注意事项， 积极观察病情，认真地观察洗胃过程中生命体征的变化, 洗胃药物的适时使用， 药物的作用及患儿的反应，严密观察洗胃液的颜色， 性质等。最后根据医嘱停止洗胃， 拔胃管时返折胃管远端， 严防误吸，等等。

新生儿出生在产房，产房一般是洗胃患儿的环境。平时应注意对洗胃物品进行统一管理，物品集中存放，每天有专人检查物品是否齐全，一旦有新生儿需洗胃，即可快速进行；在洗胃过程中， 应注意患儿的安全，冬季防止保暖，置新生儿辐射抢救台上，防止新生儿受凉； 洗胃完后及时将洗胃用物的清洁消毒、清理所有用物， 且物归原处。并同时清理地面等室内环境。产科环境是指整个产科的工作范围。在病区治疗室做新生儿洗胃时，应做到忙而不乱， 有秩序， 有条理地进行。使洗胃患儿的家属放心， 满意。及时清理闲杂人员，解决疑难问题及预防纠纷，医护均应在洗胃结束后及时记录洗胃情况、患儿病情变化情况。

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