桡管综合征误诊为肱骨外上髁炎2例分析

【关键词】 桡管 综合征 肱骨外 上髁炎

桡管综合征是指桡神经在桡管内受到压迫所引起的一组临床综合征，主要指不伴骨间后神经瘫痪的神经卡压。发病前患者多无明显的创伤病史，症状逐渐出现。可突发或逐渐发生，病情进展缓慢，可长达数月、数年。2007年我科收治2例桡管综合征患者，均早期误诊为肱骨外上髁炎，现报告如下。

例1：患者，男，47岁，木工。因右肘部酸痛4个月余，手指背伸乏力1个月到当地县级医院就诊，该院经查体后诊断为肱骨外上髁炎，行3次局部封闭治疗，无效，于2007年8月13日到我院门诊就诊。仍以肱骨外上髁炎收入院。查体：右肘前外侧区肱骨外髁下5cm处压痛明显，拇长伸肌、指总伸肌肌力Ⅳ级，抗阻力伸中指试验(+)。诊断：右桡管综合征。

例2：患者，男，51岁，电工。右肘部酸痛半年，手指背伸乏力1个月余，在当地医院门诊以肱骨外上髁炎保守治疗4个月无效入院。我院门诊仍以肱骨外上髁炎收入院。查体：右肘前外侧区肱骨外髁下5cm处压痛明显，拇长伸肌、指总伸肌肌力Ⅳ级，抗阻力伸中指试验(+)。诊断：右桡管综合征。

上述2例病人明确诊断后，行局部封闭治疗。患者屈肘90，局部皮肤严密消毒，抽取曲安奈德松混悬液15mg、与0.5%利多卡因8ml混合，于桡骨头外侧远方2～4cm处，取压痛最为明显且产生前臂外侧放射痛处为穿刺点，穿刺针刺入皮肤后直抵桡骨骨膜并注药4ml，略退针，穿入肌层后注药4ml。针刺入旋后肌时患者感到有明显的局部尖锐酸痛，并且向前臂外侧放散。注药时可出现前臂胀痛及前臂外侧放散痛。退针后局部作轻柔按摩，以使药液扩散。治疗期间应保证患臂的制动，以防复发或加重。每周1次，4次为1个疗程。同时口服B族维生素及甲巯咪唑。将患者前臂固定于伸腕、屈肘前臂后旋位。最大限度地减轻桡管的张力达到减轻神经卡压的目的，配合物理治疗，如微波、超短波、红外线等。经上述治疗症状消失，肌力正常。

桡管综合征也称为骨间背侧肌神经卡压症，是肘部常见的慢性劳损性疾病之一，是骨间背侧神经在其解剖途径上受到牵拉、磨损及机械性压迫引起的以疼痛为主要表现的临床综合征，主要病理变化是桡管周围软组织的慢性炎症。动脉瘤、肿瘤以及肘部骨折等均可能是骨间背侧神经卡压的病因。

前臂骨间背侧神经受压后，神经近端粗大，呈假性神经瘤变化。受压部神经苍白、变扁，周围软组织相应部位亦有压痕。在组织学上，早期可表现为受压神经周围软组织的充血、水肿，受压神经外膜水肿及纤维变性，轴索一般无明显改变，若及时治疗，此变化为可逆性。后期，周围软组织粘连及纤维化，受压神经的轴索变性，成为不可逆性病变。

神经受压后可产生血流动力学异常，血流阻力增加，静脉回流受阻，毛细血管内膜渗出增加，局部水肿，而水肿反过来又可加重对神经的压迫，出现恶性循环，最终导致神经纤维变性。

桡管是由肌肉及骨关节组成的长约5cm的狭窄管道。始于肱桡关节前方，止于旋后肌浅层远端。管内主要结构是桡神经深支，它经旋后肌弓下方进入旋后肌两层之间，并分出骨间后神经，其肌支支配指总伸肌、拇短伸肌、拇长展肌、桡侧腕短伸肌、小指固有伸肌及食指固有伸肌。桡管综合征也称为骨间背侧肌神经卡压症，是肘部的慢性劳损性疾病之一，主要病理变化是桡管周围软组织的慢性炎症。动脉瘤、肿瘤以及肘部骨折等均可能是骨间背侧神经卡压的病因。桡管综合征的发生以重复性前臂慢性损伤为主。

肱骨外上髁炎一直是前臂近端外侧疼痛最主要诊断。肱骨外上髁炎又称网球肘，指腕指伸肌腱附着于肱骨外上髁处的一些纤维不全撕裂及骨膜的炎性反应。诊断要点：①多数发病缓慢，早期肘关节外侧酸困不适，以后发展为持续性钝痛，有时伴有烧灼感，举臂、持物、伸肘腕关节或旋转前臂，可诱发或加重疼痛，病情严重者疼痛可波及前臂，上臂甚至肩背部。②肘关节活动正常，无红肿，于肱骨外上髁有一局限而敏感的压痛点，Mill征阳性，Cozen征阳性。

分析引起桡管综合征误诊为肱骨外上髁炎的原因如下：①病因相同：两者均为慢性劳损 本组2例病人均为手工劳动者，发病诱因与肱骨外上髁上相似。②病史相近。③症状相似：桡管综合征与肱骨外上髁炎均可由前臂的反复劳作引发，均可引起肘外侧疼痛。④肱骨外上髁炎发病率高：临床常见，是基层医院骨科门诊常见的疾病。⑤查体不仔细：疼痛的部位是鉴别两者的关键，网球肘的压痛点一般局限于肱骨外上髁；抗阻伸指、伸腕及旋转抵抗试验的疼痛部位亦在肱骨外上髁，无休息痛及夜间痛。而桡管综合征的压痛点位于桡管区，疼痛可因屈腕、反复前臂旋前及前臂抗旋后试验而诱发或加重，桡管封闭后症状消失，前者封闭后症状仍然存在。⑥询部病史不详细：肱骨外上髁炎无休息痛及夜间痛。⑦对本病的认识不足：医生对肱骨外上髁炎认识较早、较普遍，而对桡管综合征认识较晚、不充分。常将肘外侧疼痛误诊为肱骨外上髁炎。⑧未行神经电生理检查：若骨间背侧神经支配的肌肉出现不同程度的纤维颤动，或通过肘部的桡神经传导速度减慢，则有助于本综合征的诊断。

预防误诊措施：①前臂旋转抵抗试验：患肘伸直，令其前臂旋前及旋后，检查者分别施阻力对抗，若出现肘外侧疼痛为阳性。②抗伸中指试验：肘、腕及指间关节伸直，令患者背伸中指的掌指关节，检查者施以阻力进行对抗，若在桡侧腕短伸肌内缘处(即肘屈纹远侧3cm处)诱发出疼痛即为阳性，意味着桡侧腕短伸肌对骨间背侧神经的压迫，因其肌腱止于第3掌骨基底。③桡管压迫试验：可在一些患者的距肱骨外上髁约5cm处触及可滑动的小束，此为骨间后神经穿过Frohse弓的部位，轻触可有压痛，检查时应进行双侧对比。④行神经电生理检查。

【参考文献】

1 顾玉东,王澍寰,主编.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,2000:516.

2 江蕾,高玉森,等.肘部神经卡因综合症诊治体会.中国自然医学杂志,2007,12:522.

3 马晓春,赵永庆.桡管综合征误诊为网球肘12例分析.中国误诊学杂志,2001,5:754.