关节镜下肩峰减压成形与肩袖损伤修复术

对肩袖损伤单纯进行重建是不够的，必须消除引起肩袖磨损和撞击的因素，使已修复的肩袖免受撞击，才能避免术后复发。1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术，肩袖出口撞击征、肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常是关节镜手术的最佳适应证。其目的是解除撞击因素，修复肩袖缺损，改善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。一般只劈开三角肌3～4cm，减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后的恢复。不利因素是手术暴露不够广泛，尤其是撕裂伤3—5cm时修复比较困难。动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术，盂肱关节成形术等。

在关节镜直视下刨削或射频气化清除肩峰下增生的炎性滑膜和创面，将肩峰前外1／3骨皮质用磨钻由前向后、由外向内磨削。肩峰成形术之前，应测量肩峰的厚度，以免切除骨质过多发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据，提出切除肩峰的平均宽度为 10mm，厚度为5mm。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位。由于关节镜下进行肩峰成形术创伤小、视野广，可保留三角肌在肩峰上附着点，及早地进行功能练习，有利于术后功能康复，尽管难度较大，有条件的情况下仍应尽量在关节镜下进行手术。

目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(Anchor)固定缝合法。关节镜下常用的修复方法是金属和可吸收材料锚钉固定冈上肌腱，有关实验研究表明：锚钉法优于常规的冈上肌腱与肱骨大结节缝合。其优越性是锚钉可在关节镜下手术，直接固定子骨内，手术暴露少，创伤小，操作快，可减少肱骨大结节骨折的危险性。但需要特殊器械，关节镜下手术有一定难度，费用较高。 Hecker对金属材料与可吸收材料的锚钉进行了比较，认为两者无显著性差异。Reed用新鲜尸体标本双侧肩关节进行两种缝合方法的实验研究，术后进行生物力学测试，比较两者效果。结果表明，锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定，其疗效与置入技术有关，作者建议锚钉要置入软骨下骨的下面， 在肱骨外展30‘位，锚钉的方向应与肱骨干成45度角置入。Baylis报道了54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果，术后经1年随诊优良率85％。

锚钉置八方法：肩关节后路置入关节镜进行肩关节全面检查，从肩关节外侧入口置入刨削器或射频气化电极，于肩峰下间隙进行肩袖创面清理。探钩牵拉冈上肌腱损伤缘近端，检查断端能否对拢。经肩袖裂口用探针确定锚钉置入点，锚钉与肱骨干纵轴呈45度角钻入肱骨大结节内，深度达连接杆标志线处停止。拔除连接杆，将系有蓝白两色缝线的锚钉滞留在肱骨大结节骨内，缝合器穿过肩袖组织，将蓝色缝线穿过肩袖断端，用夹线钳将2根蓝色编织缝线从同一个通道牵出关节外进行打结，用打结器将线结从关节外推入关节内，剪断缝线，检查肩关节稳定情况。

由于关节镜下肩袖缝合需要一些特殊的器械，技术要求较高，对关节镜下手术操作经验缺乏者可行小切口开放手术。大的和巨大肩袖损伤，开放手术优于关节镜下手术。1990年Levy报道了25例小切口修复小的或中度的肩袖损伤，经1年以上的随诊，优良率84％，满意率96％。小切口肩袖修复术应注意以下几个问题：手术切口不要超过肩峰下4cm，以免损伤腋神经；先行肩峰成形并磨削肱骨大结节处骨赘，再行肩袖缝合，可以克服肩袖缝合时空隙狭窄之不足；高龄患者骨质疏松，肩袖与大结节皮质骨缝合点应尽量分散，不要都在一个平面上，缝线一定要固定在皮质骨上，否则张力大，力量过度集中易发生撕脱骨折致手术失败。