难治性先天性膝关节脱位的手术治疗

先天性膝关节脱位很少见,特别是除外先天性膝过伸病例后就更少见了。Curtiss和Fisher将膝关节脱位分为三类:膝反屈、半脱位和脱位。偶尔会遇到膝反屈病例,手法复位十分困难,需要手术治疗。更常见的情况是膝关节脱位和半脱位,前者占绝大多数,需要手术复位。试以手法整复、石膏固定后可明确是否需要手术治疗。在切开复位前试行骨牵引值得怀疑,有报道称有骨骺损伤和股骨骨折的发生。

关节脱位的病理大同小异。胫骨纵轴位于股骨纵轴之前,股四头肌的机械轴缩短,整个肌肉发育差。髌上囊闭锁,其内为致密结缔组织,通过该组织将股四头肌捆绑到股骨前方。在许多病例,股四头肌纤维,包括内、外侧肌和整个关节囊,与股骨紧密粘连。前侧关节囊较短,侧副韧带位于胫骨前方,也明显缩短。腘绳肌通常也半脱位到膝前侧,发挥着伸膝的作用。约有半数病人,髌骨向外侧半脱位,胫骨处于外翻外旋状态。关于膝交叉韧带的描述有多种,可以跟正常一样、消失、延长和缩短。

必须纠正这些病理变化才能使胫骨在股骨远端屈曲复位。尽管该病有某些较稳定的临床特征,但似乎所有病例的病理变化都不完全一样,严重程度也不一样。关节复位的基本操作步骤如下:将股四头肌和外侧筋膜自股骨上分离,将前侧关节囊和伸肌腱系膜分开,延长股四头肌伸膝装置。虽然有人推荐重建缺如的前交叉韧带,或者如该韧带被牵拉延长,将其适当前移,但我们怀疑术中能否做到恰到好处,而该韧带保持适当张力是膝关节长期稳定的必要条件(图5-11至图5-14)。

图5-11 患者仰卧,于前方正中做纵切口,从胫骨结节至大腿中部。锐性剥离至股四头肌、髌骨、髌韧带和外侧筋膜。向前移位的腘绳肌腱和侧副韧带也要找到,但不必过分暴露。

图5-12 最突出的病理解剖是股四头肌的外观。该肌肉总量很少,股内、外侧肌的纤维在距髌骨还有一段距离的位置就消失了。在下一步操作之前,术者必须确定股四头肌伸膝装置的延长方式。笔者习惯使用V-Y成型术。

图5-14 屈膝使之复位。注意观察使膝关节再脱位所需的伸直度数。伸直不到20°就引发脱位常常导致膝关节半脱位。超过50°仍不能诱发脱位则意味着股四头肌重建的难度非常大。屈膝40°位,将股内、外侧肌在新的位置重新缝合固定在股四头肌腱上,此即V-Y成型延长术。此时,术者可以体会到为什么下这么大的功夫来设计股四头肌延长术,因为没有其它多余的肌腱可代替与股骨粘连的股四头肌腱。髌韧带两侧扩张部不可能缝合,不必在此浪费时间。

放置引流,缝合。将患肢用石膏固定在术中选择的膝关节屈曲位。屈曲必须充分,通常约40°,避免出现胫骨向前半脱位的倾向。

膝关节制动6周,术后1～2周拍侧位片确认膝关节没有再次脱位。6周后解除制动,允许患者自由踢腿。教会家长刺激股四头肌收缩的方法,开始被动膝关节屈、伸练习。

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