肾上腺性征异常症12 例报告并文献复习

1865岁Crecchio首先描述本病,国内吴阶平于1956年首先报告2例,1991年虞湘才等统计国内30年间共报告124例。我们统计了国内近5年的病例加本组12例共140例,较1991年前30年间报告的总数还多,说明本症的发现率明显增加。我们认为这与分子生物学研究进展及对本病的诊疗水平提高有关。从表1中可见本病国内的发病情况有如下变化:肾上腺肿瘤致性征异常的发生率增高,女性发病率增高,女性男性化数增高。CAH属常染色体隐性遗传性疾病,与多种合成皮质激素的酶缺陷有关。在肾上腺类固醇合成皮质激素过程中,由于这些酶的缺乏,致使中间代谢产物雄性激素在体内积聚,而皮质激素合成不足,反馈性刺激垂体分泌ACTH增多,使得肾上腺皮质增生。

这样的恶性循环使患者体内雄性激素产生过量,临床上表现出明显的性征异常。近年来分子生物学研究发现多数类固醇生成酶为细胞色素P450的一部分。在CAH有P450c21(21羟化酶)缺陷、P450c11(11eta;羟化酶)缺陷、P450c17(17羟化酶)缺陷、3eta;羟类固醇脱氢酶(3eta;HSD)缺陷及P450sec(类脂性酶)缺陷等类型。P450c21缺乏最常见(占CAH的90%)。因P450c21对糖皮质酮和盐皮质酮的21羟化起中介作用,故在CAH可分为非失盐型和失盐型。从国内病例统计看,以非失盐型为主,本组6例均属此型。近年肾上腺皮质肿瘤致性征异常征的报道例数增加,与医学影像学技术及临床医师对本病的认识提高有关。肾上腺皮质肿瘤患者常表现为混合性分泌紊乱综合征,除性征异常症外,常伴发皮质醇症、原醛症的临床征象。除女性男性化、男性性早熟外,亦有罕见的男性女性化报道,迄今国内统计只有24例报告。

(1)女婴在出生后即有生殖器畸形者,只有CAH引起而无肿瘤可能;患者2岁后始显男性化者,则多为肿瘤引起。男婴2～4岁出现性早熟,因肾上腺增生及肿瘤均可使17KS升高,但后者升高更明显。本组17KS中,CAH组较肾上腺肿瘤组有显著差异。(2)地塞米松抑制试验:CAH一般为阳性,而肿瘤常为阴性,本组资料与之相符。(3)肾上腺影像学检查B超简便、安全,而CT、MRI分辨力较高。CAH双侧肾上腺均有增大,而肿瘤为单侧肾上腺肿块,瘤体较大且可有钙化灶或液化腔(因出血、坏死)。(4)其它检测如肿瘤患者血孕烯醇酮、雄

三、肾上腺皮质腺瘤与皮质癌所致性征异常的鉴别术前明确肾上腺病变的良恶性对确定手术方案及判断预后有重要意义。肾上腺肿瘤的良、恶性主要依靠病理诊断。但从细胞学上难以确定,主要看包膜是否完整及肿瘤周围组织、淋巴管及小血管中有无转移灶而定。据作者的经验从以下几方面有助于在术前对肿瘤性质的判定:好发年龄,癌一般为10岁的儿童,腺瘤主要为青春前期及成人;占位病灶直径大于5cm,重量75g者,癌肿可能性大;直径5cm,重量45g,多半为腺瘤;CT值增强达20HU以上且为不规则密度区、有钙化灶或出血坏死区者,癌肿可能性大;癌肿患者血17KS明显升高,而腺瘤患者仅有轻中度增高;出现远处转移灶者癌肿可能性大;伴有库兴综合征的性征异常症皮质癌可能性大。

本病诊断明确后应尽早治疗。对CAH者可用皮质醇激素反馈性抑制ACTH分泌,以减少肾上腺皮质雄激素的过量生成。建议用泼尼松逐量递减疗法,以17KS趋于正常为标准。在一定维持量治疗下,观察性征的恢复情况。不当的中途停药或药量不足,均可使症状复发,应尽量避免不必要的肾上腺切除术。本组仅有1例伴有髓质增生引起的恶性高血压、心功能受损及1例肾上腺双侧增生且不排除肿瘤者,行手术切除肾上腺。CAH患者确定生理性别后,应结合患者的社会性别、年龄、外生殖器类型、家属及本人意愿综合考虑今后的性别,切除与所定性别相左的内、外生殖器并作外生殖器成形术。阴蒂切除主张采用保留阴蒂头的阴蒂截短术,阴道成形术则选择在青春期后为妥。肾上腺皮质肿瘤一经确诊应尽早手术,本组有3例肾上腺皮质腺瘤术后女性性征逐渐恢复,2例已怀孕生育。证实有其它器官转移癌者,也可考虑切除原发肿瘤,术后使用化疗和放疗。