慢性硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿

【疾病概述】

慢性硬脑膜下血肿（chronicsubduralhematoma）好发于老年人，占硬脑膜下血肿的25%。头外伤多轻微，少数无头部外伤史，如脑积水病人行分流术后，脑组织塌陷导致蛛网膜下腔桥静脉撕裂而形成的慢性硬膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿由于外伤史不明显，起病隐匿，容易误诊。

【慢性硬脑膜下血肿病因与发病机制】

慢性硬脑膜下血肿绝大多数为轻微头部外伤导致脑组织在颅腔内移动，撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉所致，其次为静脉窦、蛛网膜颗粒出血所致。老年人因脑萎缩，脑组织在颅腔内移动度较大，更易发生慢性硬脑膜下血肿。目前多数研究证明，血肿包膜的外层有新生的毛细血管，血细胞渗出或新生毛细血管破裂出血到包膜腔内，使血肿体积不断增大，而病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素亦促使血肿增大。 慢性硬脑膜下血肿占位的效应可引起颅内高压、局部脑组织受压、脑循环受阻、脑萎缩及变性，脑组织长期受压还可导致神经功能缺失。

【慢性硬脑膜下血肿诊断要点】

鉴别诊断

由于外伤史不明显，病程较长，常伴较明显的精神症状，该类病人容易误诊。 鉴别诊断应考虑： ①慢性硬脑膜下积液：为外伤造成蛛网膜破裂，脑脊液通过蛛网膜的活瓣状的裂口进入硬脑膜下腔而不能返流所形成的张力性水囊肿，临床表现与慢性硬脑膜下血肿相似，但慢性硬脑膜下积液常有明确的外伤史。CT或MRI可帮助鉴别。 ②大脑半球占位病变：易与慢性硬脑膜下血肿发生混淆，区别主要在于大脑半球占位病变无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊需借助于CT、MRI检查。 ③蛛网膜囊肿：临床表现与慢性硬脑膜下血肿相似，但此病变多位于颅中窝和外侧裂部位，CT扫描表现为方形或不规则的低密度区，CT值与脑脊液的CT值接近，易鉴别。

影像学检查

1.头颅平片呈慢性颅内压增高表现，少数可见血肿壁圆弧形的条状钙化。

2.CT检查颅骨内板下可见新月形低密度或等密度影，同侧脑室受压，中线结构移位。对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的病人，需要用增强后延迟扫描提高分辨率。

3.MR检查对等密度的血肿分辨率较CT高，T1、T2加权图像均呈高信号。

临床表现

主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。Bender将慢性硬脑膜下血肿的临床表现分为四级： Ⅰ级：意识清楚，轻微头痛，无或有轻度神经功能缺失； Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失； Ⅲ级：木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍； Ⅳ级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。

【慢性硬脑膜下血肿治疗概述】

手术治疗

慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高症状，即应行手术治疗。首选的方法是钻孔引流。钻孔冲洗引流对绝大多数慢性硬脑膜下血肿有效，但少数患者存在术后复发的可能。 常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨胀困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除或新鲜出血而致血肿复发。 因此，为促使血肿腔闭合，术后宜采用头低位、卧向患侧，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者，血肿腔内有固态凝血时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣开颅，彻底清除血肿；对于行骨瓣开颅血肿清除术仍不能使脑膨出复位者，可行颅骨切除术，将血肿表面的颅骨切除，使头皮与脑表面接近，促使残腔闭合，Ⅱ期行颅骨成形术。