老年性慢性硬膜下血肿

硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿(CSDH);由于其表现不典型，临床上常与脑肿瘤、脑血管病等相混淆。因此，正确认识其特点有重要意义。

(一)发病原因

老年CSDH最主要原因是颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度CSDH。颅脑外伤主要损伤桥静脉或皮质小静脉而出血。老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。脑萎缩还使颅腔相对扩大，当头部加速或减速运动时桥静脉易于撕裂或断裂而出血。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)，使局部纤溶亢进;加上抗凝、抗血小板药物的应用，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断扩大。这就是老年人轻微颅脑外伤易产生明显CSDH的原因。

(二)发病机制

老年CSDH主要原因是因行动不便容易跌倒，轻微外伤可导致本病。另外，脑和颅骨的相对运动增加，很容易引起桥静脉的撕裂，即使在轻微暴力作用下，也可能发生，从而导致单纯性硬膜下血肿。

(一)治疗

1.手术治疗 钻孔冲洗引流术为治疗CSDH的首选方法。对老年人而言，手术动作应更加轻柔，血肿放液要慢，防止颅压骤降而发生脑内出血及硬膜外血肿。术中应以温热盐水反复冲洗，尽可能去除血肿腔内全部内容物，防止纤溶物质和FDP的残留和术后血肿复发。术后头低位(15～30)缓慢引流，引流管视具体情况旋转3～5天，当引流物色淡量少(50ml/d)时即可拔管。血肿清除术适用于：①血肿腔内有血凝块。②血肿包膜过厚且为多房性。③老年人脑组织弹性差，复位困难，经引流术无效者。

2.防治并发症 术后采取头低卧位、充分补充液体维持水电解质平衡是防止低颅压的重要措施。积极防治各种感染、血栓性静脉炎及心肾功能不全是提高手术成功率的关键。

(二)预后

由于老年人的生理特点，脑外伤后恢复能力差，且容易出现各种并发症;因此，其总的病残率及病死率较青年人高。但就CSDH而言，其预后一般良好，少有后遗症或死亡，其病死率为1.3%～2.5%。