大脑镰旁脑膜瘤

大脑镰旁脑膜瘤

大脑镰旁脑膜瘤大多埋藏在大脑半球纵裂中，其位置较深，肿瘤较小时一般不引发明显的临床症状因此发病时肿瘤往往已长得较大。 由于皮质中央区受累轻故脑的局限性损害症状较矢状窦脑膜瘤少见。一旦出现运动障碍表现为从足部开始，逐渐影响整个下肢，继而上肢肌力障碍最后波及头面部。如肿瘤向大脑镰两侧生长，病人可出现双侧肢体力弱并伴有排尿障碍，即脑性截瘫或三瘫需与脊髓病变鉴别。

该部位肿瘤的另一个重要的临床症状是癫痫发作，多以对侧肢体或面部局限性发作开始，逐渐形成全身大发作另外，大脑镰前部肿瘤还可引发精神症状，而大脑镰后部癫痫发生率较低。

约有2/3的病人就诊时已有颅内压增高表现。尤以大脑镰后1/3脑膜瘤常见，此部位脑膜瘤只引起视野改变，常未引起病人注意，肿瘤常长到巨大体积方被察觉。

大脑镰旁脑膜瘤少数可向双侧发展发生于皮质中央区者可造成双下肢痉挛性瘫痪和排尿障碍。发生于后部的巨大镰旁脑膜瘤可压迫双侧枕叶距状裂，造成失明。

与肿瘤所处的部位有关：

⒈前1/3者可长期症状或早期仅感头痛，肿瘤渐增大后可出现颅内压增高症状，少数病人可有癫痫发作及精神症状，表现为生活懒散、不拘礼节、情感淡薄、欣快和性格改变，当肿瘤向后发展时，亦可出现肢体无力和锥体束征。

⒉ 中1/3者较多，早期即出现无能无力或感觉障碍，并常常由下肢开始。若肿瘤位于中央回前部时，病人通常有局灶性癫痫，位于后部时，则表现为Jackson癫痫。部分病人尚伴有Todd瘫痪。

⒊发生于镰旁两侧的肿瘤可引起双下肢痉挛性瘫痪伴括约肌障碍，表现为脑性截凝瘫，易与脊髓病变混淆。

⒋后1/3者可无症状或仅有头痛，当肿瘤压迫枕叶时，颅内压增高症状明显，可出现幻视、同侧偏盲和以视觉错乱为前兆的癫痫大发作等。

图1

其它辅助检查： 1.脑血管造影 显示肿瘤血管形态和循环与其他部位脑膜瘤相仿，但肿瘤染色不紧贴颅顶与颅骨之间存有间隙。发生于大脑镰后部者可使大脑后动脉增粗并向对侧移位。大脑镰脑膜瘤也可有双重供血，前方可来自眼动脉的分支后方来自枕动脉，中部可有脑膜中动脉供血。此时增粗的脑膜中动脉向上达顶骨内板处又转向下，呈帚状或放射状向中线颅腔内，提示肿瘤附着处在大脑镰上。

2.CT和MRI 可见镰旁单侧或双侧球形或扁平状占位，边界较清楚平扫时为等密度或略高密度肿块，带有点状或不规则钙化，与大脑镰的基底较宽。一侧侧脑室可受压移位或变形注射造影剂后肿瘤呈明显强化。肿瘤较大时压迫脑静脉使其回流受阻，肿瘤周围会出现水肿。MRI扫描能更好地反映出肿瘤的边界和周围脑组织水肿的程度，更准确地反映肿瘤与矢状窦及重要脑皮质结构的关系，对手术入路的选择有一定指导作用。在MRI扫描上的信号与其他部位脑膜瘤相同(图1)

大脑镰旁脑膜瘤

单侧的镰旁脑膜瘤手术切除可采用半坐位一侧开颅。由于肿瘤深埋于大脑纵裂内肿瘤显露比较困难，因此手术切口设计时一定要达中线，骨窗内缘也要在中线上，但开颅时要注意保护上矢状窦，硬膜切口也应尽量达到矢状窦边缘并翻向中线。有时手术操作在大脑上静脉之间，深入大脑纵裂内进行，原则上对大脑上静脉应尽量保留，但当其影响肿瘤的显露时为避免过度牵拉脑组织可以选择1～2条次要的静脉切断但中央沟静脉绝不能切断以免影响皮质中央区的静脉回流引发严重的术后并发症。 对于较小的肿瘤，可先找到肿瘤基底并切断其血液供应，然后分离瘤体与周围脑组织的粘连，完整取出肿瘤后电灼位于大脑镰上的基底。若肿瘤体积较大，则需先分离瘤体与周围脑组织粘连，逐一电凝进入瘤内的血管，并从内向外分块切除肿瘤大部，再处理肿瘤基底。基底广泛瘤细胞在大脑镰内呈浸润性生长时，应绕肿瘤基底切开大脑镰，将受累及的大脑镰一并切除以减少术后肿瘤的复发率。

对于双侧生长的镰旁脑膜瘤，手术可以从肿瘤较大的一侧开颅，切口及骨窗均过中线，用吸收性明胶海绵(明胶海绵)及棉片保护上矢状窦。先切除一侧肿瘤，然后切开大脑镰，暴露并切除对侧肿瘤。若肿瘤两侧体积均比较大，手术也可采用双侧开颅，先切开一侧硬膜，分块切除一侧肿瘤，再切开对侧硬膜，分块切除对侧肿瘤术中应特别注意避免损伤矢状窦，避免损伤渗入肿瘤供血的胼周动脉和枕动脉主干。应彻底将肿瘤基底部位鶒的大脑镰切除，并注意处理大脑镰切口处的出血较粗大的血管需用银夹夹闭。

无论是哪种开颅，对中央静脉都应加以保护，防止损伤造成术后肢体运动障碍。为此，可采用自中央静脉或前或后方入路避开中央静脉，在手术显微镜下操作，可以达到保护中央静脉的作用。

大脑镰旁脑膜瘤一经确诊，大脑镰旁脑膜瘤的治疗原则上应行手术治疗。有颅内压增高者，应尽早手术治疗。大脑镰旁脑膜瘤手术治疗的基本要点如下。

⒈体位：前1/3者取仰卧位，头平放或略抬高；中1/3者仰卧，头前屈；后1/3者取半价值位或俯卧，头前屈并以头架固定。

⒉皮肤切口：可采用跨中线“]”或“[”形切口。

⒊骨瓣成形：可作一纵向长方形或方形跨矢状窦骨瓣，骨窗的2/3应在肿瘤侧。双侧生长型各1/2。邻近矢状窦，造成大出血。

⒋打开硬脑膜：打开范围距中线＜2.5cm。硬脑膜打开时注意勿损伤重要的引流静脉，尤其是中1/3段，以防止静脉性栓塞。

⒌肿瘤的显露与切除：沿大脑纵裂，选择无桥静脉的皮质区，将大脑半球牵离大脑镰，并由此渐深入探查肿瘤，直至暴露。电灼肿瘤与大脑镰上附着处，分离、分块切除肿瘤。