大脑镰旁脑膜瘤

大脑镰旁脑膜瘤(parafalcinemeningioma)酌基底位于大脑镰，常埋人大脑半球的脑实质内，且可向大脑镰两侧生长。占颅内脑膜瘤峋6．47％，居第5位。女性多见，男；女为1；1．5，平均年龄49，5岁。病理以纤维型脑膜瘤居多。依肿瘤部位，分为前、中、后l／3三种，其中位于额、顶部者占80％左

【诊断】

(一)临床表现

1．颅内压增高 约有2／3的病人就诊时已有颅内压增高表现，尤以大脑镰后1／3脑膜瘤常见。

2．癫痫 多以对侧肢体或面部局限性发作开始，渐形成全身性发作及意识丧失。癫痫发作以大脑镰前、中1／3脑膜瘤多见。

3．局部神经功能障碍 大脑镰旁脑膜瘤大多埋藏在大脑斗球纵裂中，位置较深，大脑皮层中央区受累轻，故脑的局限性损害症状较上矢状窦脑膜瘤少见。一旦出现症状，多从足部开始，逐渐影响整个下肢，继而发展为上肢肌力障碍，最后波及头面部。如肿瘤向大脑镰两侧生长，病人可出现双侧肢体力弱，并可伴有排尿障碍，即脑性截瘫或三瘫，需与脊髓病变鉴别。

(二)影像学检查

1．头颅X线平片对本病无诊断价值。

2．CT和MRI可见镰旁单侧或双侧球形或扁平状病变。平扫时为等密度或略高密度(信号)，可带有点状或不规则钙化，与大脑镰附着的基底较宽。增强后强化明显，基底部有脑膜尾征。一侧侧脑室受压移位或变形。肿瘤较大时，压迫静脉使其回流受阻，肿瘤周围可出现水肿。

3．脑血管造影 脑血管造影所见与其他部位脑膜瘤相仿，但肿瘤染色不紧贴颅顶，与颅骨之间存有间隙。大脑镰脑膜瘤也可有双重供血，前方可来自眼动脉的分支，后方来自枕动脉，中部可有脑膜中动脉供血。此时增粗的脑膜中动脉向上达顶骨内板处又转向下，呈帚状或放射状向中线颅腔内，提示肿瘤附着处在大脑镰。

【治疗】

(一)手术前评价

1．根据病人的一般状况、体征和实验室检查，尤其是心肺功能、凝血机制、肝肾功能等，确定病人对于全麻手术的耐受能力。

2．根据影像学资料估计肿瘤切除程度(如全切的可能性)和可能出现的术后并发症，向病人和家属说明。

3．手术前仔细研究MRI的矢状位和冠状位扫描，对确定肿瘤与上矢状窦、脑皮层的关系有帮助。同时须弄清肿瘤与大脑皮层引流静脉以及大脑前动脉的关系。同上矢状窦旁脑膜瘤一样，肿瘤与大脑镰的关系可分为前、中、后1／3三部分。据此决定手术时病人的体位和头皮切口。切除大脑镰前1／3的脑膜瘤，必要时可结扎上矢状窦，有利于暴露和全切肿瘤。

(二)切口设计

主要位于一侧的大脑镰旁脑膜瘤可行单侧开颅。通常应设计为抵达或稍越过中线的马蹄形切口。双侧生长的巨大镰旁脑膜瘤可行双侧开颅，皮骨瓣都应跨过中线。

(三)手术操作

1．骨窗应抵达或越过中线。钻孔时，注意勿伤及下面的上矢状窦。

2．硬脑膜切口距离上矢状窦l～2cm，可以暴露肿瘤基底即可。待肿瘤内逐渐分块切除减压后，即可获得足够的手术空间。

3．肿瘤切除

(1)如果肿瘤较浅，自纵裂向外牵开半球脑组织l一2cm，必要时需游离皮层静脉几毫米，即可显露肿瘤。如肿瘤位置较深，可切除小部分覆盖肿瘤表面的脑组织，或电凝后剪断1～2支桥静脉，再将半球轻轻牵开，但仅限于非功能区。

(2)依次暴露出肿瘤的前界、后界，沿肿瘤周边剪开大脑镰后分离肿瘤与周边脑组织的粘连，并通过大脑镰的缺损切除向对侧生长的肿瘤。肿瘤较大时可先切开肿瘤被膜，行囊内分块切除以获得操作空间后再行上述操作。

(3)肿瘤较大时，其前面多与大脑前动脉相粘连，分离和切除深部肿瘤时应特别小心予以保护，防止造成该动脉及其分支的误伤。

(4)双侧巨大镰旁脑膜瘤行双侧开颅时，翻开骨瓣后上矢状窦出血可压以明胶海绵。先切开肿瘤较大一侧的硬脑膜，切除这侧肿瘤。然后再切开对侧硬脑膜，切除肿瘤。最后将受累的大脑镰一并切除。

(5)大脑镰前1／3双侧生长的脑膜瘤或肿瘤已侵犯并导致上矢状窦闭塞时，可结扎矢状窦，有利于暴露和全切肿瘤。

(6)中央静脉的保护：开颅后，对中央静脉应加以保护，防止损伤造成术后肢体运动障碍。为此，可自中央静脉前或后方人路，避开中央静脉，在手术显微镜下操作。必要时也可游离皮层静脉数毫米，以利于暴露肿瘤。

(四)预后

1．大脑镰旁脑膜瘤的手术效果令人满意，手术死亡率约为o．4％。如果连同受肿瘤侵犯的大脑镰一并切除，手术后复发机会极低。

2．影响手术效果的主要原因是：手术中因暴露肿瘤困难，强行牵拉而导致大脑皮层或中央静脉损伤、术后脑水肿。因此术中牵拉脑组织一定要轻柔。如确实暴露困难，可切除部分哑区脑组织，或剪断1～2支无重要功能的桥静脉。

3．术后定期行影像学随访，对手术后复发者可根据具体情况观察或再次行开颅手术切除肿瘤。

分类：慢病管理 标签：神经外科日期：2009-2-18 8:12:27丨已读：