聚丙烯补片双层法修补腹壁切口疝

发表时间: 2014-1-31 16:38:25来源: 2073江津区中心医院浏览数: 300

腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症之一，尤其好发于老年人。单纯直接缝合修补腹壁切口疝的术后复发率可高达49%【1】，单层聚丙烯网片修补大切口疝或巨大切口疝复发率也高，聚四氟乙烯补片价格昂贵。我院于1999年3月2009年5月应用聚丙烯网片双层法修补治疗21例中下腹壁切口疝，取得满意效果。现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组21例，男 12例，女9例；年龄49～83岁，平均63岁。按中华外科学会疝和腹壁外科学组“腹壁切口疝手术治疗方案草案 ”【2】 分型：②大切口疝15例，疝环最大距离5～10 cm；③巨大切口疝6例，疝环最大径≥10 cm。其中初次切口疝14例，单纯直接缝合修补术后复发疝3例，单层聚丙烯网片修补术后复发疝4例。右中下腹经腹直肌切口 6例,下腹部正中切口3例,麦氏切口8例，左下腹腹直肌旁切口3例。有1种或1种以上合并症：慢性支气管炎7例，前列腺增生症6例，冠心病12例，糖尿病5例，高血压病9例，低蛋白血症6例。

1.2 术前准备

由于腹壁切口疝病人多为老年人，术前应充分检查和准备，特别是加用影像学技术如CT和MRI等来显示腹壁缺损部位、大小及疝囊内容物等情况【2】。预防性应用抗生素。术前必须行常规肠道准备。对于巨大切口疝病人，由于腹腔内容物突出时间长、量大,造成腹腔容量减小，腹内压下降，故术前2周应用腹带加压包扎以尽量将疝内容物还纳腹腔使病人适应术后腹腔内压的升高，避免发生腹腔室隔综合征。术前常规留置胃管、导尿管。

1.3 手术方法

全部病人采用全身麻醉，以获得满意的腹壁肌肉松弛效果。术前30min预防性静脉应用抗生素，切除切口疤痕，显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织（单层聚丙烯网片修补术后复发者则取除原补片），打开疝囊，其内脏如肠管应充分游离松解，下壁的膀胱常因与肌肉残端粘连而难以解剖，应注意避免损伤，必要时可切除部分大网膜，按照需要适度分离疝囊，还纳疝内容物，用尺仔细测定疝环大小、缺损程度，并了解周围组织的坚韧程度，决定应用补片的规格和修补方法。钝锐结合分别潜行游离出疝环周围的间隙：分离出腹直肌前鞘与腹直肌之间间隙和腹外斜肌筋膜与腹内斜肌之间间隙；于腹膜与腹直肌后鞘之间向周围分离,建立肌筋膜后方腹膜前间隙；切除多余疝囊后间断缝合严密关闭疝囊。

采用Bald公司生产的聚丙烯平片补片作修补材料。先补深层补片(壁层腹膜前与腹壁肌下之间的补片)， 裁剪大小和形状适合的补片平铺于腹膜前、腹壁肌肉后，超出缺损边缘 1~2cm。深层补片固定方法：(1) 间断缝合固定于腹直肌后鞘，对于缺乏腹直肌后鞘处，如弓状线以下，则周边贯穿腹膜前腹壁缝合悬吊固定在腹壁上，若肌萎缩后疝环口的一部分即为骨及肌腱附着点,如疝环下缘为骨盆结构部分时 ,可将补片与残余腱膜结构一并缝合，其边缘应超过缺损边缘3cm；（2）先将补片与腹膜前的腹壁贯穿缝合悬吊固定4针，然后再在补片边缘与筋膜结节缝合固定1周。缝合腹直肌后鞘对应的筋膜层后，再在腹直肌前鞘与腹直肌之间间隙以及腹外斜肌筋膜与腹内斜肌之间间隙置入补片，浅层补片边缘与腹壁肌筋膜(腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘) 间断缝合固定一圈，尽可能缝合腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘。彻底止血 ,皮下置引流管一根，皮下组织与皮肤分层或全层缝合。术后腹部上腹带加压束扎 2～3 周，并持续上腹带3～6月。

2结果

21例手术均顺利完成。手术时间 87～189min，平均123min。腹部引流管在术后3～5 d拔除，术后有2例发生皮下脂肪液化，经换药后治愈。余均在 7～9天拆皮肤缝线。全部病例痊愈出院。21例随访5～36 个月，平均 17 个月，无肠梗阻表现，无切口疝复发。

3讨论

目前常用的开放式腹壁切口疝修补手术有：（1）肌鞘前的修补方法（Onlay法）：即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪与肌鞘（如腹直肌鞘）之间进行修补。（2）肌肉与肌肉（如中线切口裂开）之间的修补（Inlay法）：通常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进行缝合修补。（3）肌后（Sublay法）和腹膜前修补方法：一般采用聚丙烯材料或聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料，在腹直肌与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间对缺损进行修补。（4）腹腔内网片植入（IPOM法）：完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损进行修补，这种修补方法必须采用聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材料【4】。2004 年美国疝学会年会(ASH)上共有 30 余篇论文讨论了关于切口疝的修补，统计数字显示，应用聚丙烯材料施行肌鞘前修补切口疝的并发症最高，约 13 %～15 %；肌肉与肌肉之间修补切口疝的复发率在50%左右，但肌后腹膜外修补方法和完全腹腔内修补方法的并发症和复发率均为10 %【5】。

治疗腹壁切口疝至关重要的一点要降低复发率和术后并发症。腹壁切口疝，特别是巨大切口疝的病人，其腹壁的完整性已丧失，腹壁肌向侧方移位并发生收缩、萎缩，肌筋膜也逐渐萎缩，形成腹壁缺损，病情进一步发展，腹壁缺损逐渐扩大，无论何种方式的单层疝片修补都难以长期对抗腹腔内压，术后切口疝复发率高。本组单层聚丙烯网片修补术后复发疝4例，修补方法：Onlay法1例，Inlay法2例，Sublay法1例，分别于术后半月、1月、3月、14月复发，复发疝大于原发疝。分析原因：肌鞘前修补法、肌间修补法、肌后和腹膜前修补法治疗大切口疝或巨大切口疝时，补片的前方都没有坚强的组织遮盖，当腹腔内压力升高、时间增加组织强度减小时，补片会被顶出或出现移位，复发率较高；若补片边缘与疝环边缘进行缝合固定时，由于患者术后伤口疼痛，腹肌痉挛以及剧烈咳嗽可造成原缝合处小的撕裂，这种“侧分离”也造成切口疝术后复发。肌鞘前修补法是较早使用的一种方法，对皮下组织较多的病例，常因脂肪液化而形成皮下空洞，对于腹壁较薄的患者，则因皮下组织较少，皮肤已有不同程度的退行性变，血液循环较差，补片紧贴皮肤，影响伤口的愈合，甚至当出现皮下积液、伤口感染等情况时，皮下即为补片，伤口非常难以愈合。完全腹腔内修补对于腹腔内严重粘连病人和过度肥胖病人的优势并不明显，且聚四氟乙烯补片价格昂贵。在临床实践中我们体会：对于中下腹大切口疝或巨大切口疝利用聚丙烯平片双层法修补治疗效果良好，两层补片的受力面不在同一平面，而是分散到疝环外3~5cm的全层腹壁上；两层补片夹在三层筋膜组织中，当纤维肉芽组织向补片长入后，使局部形成一种强固的“钢筋水泥”结构，重建缺损腹壁。故此组病例中无复发，最长的随访3年。

聚丙烯平片双层法修补腹壁切口疝手术要点：（1）严格的无菌操作。（2）术中尽可能采用电凝止血，不作大块组织结扎。（3）切开疝囊和分离粘连时切勿分破肠管，避免肠内容物污染手术区造成术后伤口感染。若分离过程中导致小肠穿孔则需待4周后再行疝修补术；如内容物过多或粘连严重不得不切除时则需待 8周后再行手术修补；如为结肠破损则必须待 6月后再行疝修补手术【6】。（4）分离壁层腹膜前与腹壁肌下之间间隙距疝环边缘1~2cm左右即可，因为此间隙内有许多支配腹壁肌的神经和营养腹壁肌的血管通过，广泛的游离此间隙，势必损伤过多的神经与血管，造成术后腹壁肌及筋膜更广泛的萎缩，增加术后复发的风险【7】。（5）若腹膜缺损大，无法关闭，可用大网膜充当丙烯网片与腹腔脏器间的隔离物，本组1例采用此法。（6）双层补片修补术时，往往深层补片置入及固定较困难，我们所需的深层补片较以往明显缩小，置入较方便。缝合固定在坚韧的腹直肌后鞘上或贯穿腹膜前腹壁缝合悬吊固定在腹壁上，此法固定牢固可靠，但贯穿缝合时要避免损伤腹壁下动脉。（7）浅层补片的置入间隙：范灵等报道聚丙烯补片置入皮下组织与腹壁肌筋膜之间【7】。我们体会：对中下腹切口疝此层补片置入腹直肌前鞘与腹直肌之间以及腹外斜肌筋膜与腹内斜肌之间间隙更利于长期对抗腹内压，且有利于手术伤口愈合。本组术后有2例发生皮下脂肪液化，经换药后治愈。（8）深、浅两层补片超过疝环并非越宽越好，过宽时影响组织血供，特别是影响两层疝片之间的筋膜组织的血供，过窄时影响疝片固定，因此深层补片超过疝环边缘1cm以上即可,浅层补片超过疝环边缘3~5cm。(9) 补片放置要平整，不能有折叠和卷曲等。

手术时机选择：对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，在切口愈合后3～6个月行修补手术；对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；已接受过采用修补材料行修补手术的、并感染的复发疝，在切口愈合1年以后再修补，并再次手术前取原感染切口处的皮下组织作细菌培养，如为阴性可用新材料修补；如为阳性则用抗生素治疗，待细菌培养阴性后再手术【2】。

此术式适合中下腹的大切口疝和巨大切口疝。小切疝和中切口疝不必用此术式修补。对于侧腹壁切口疝，如肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝等是否适合此术式待进一步探讨。

通过有限的病例观察，我们认为选用聚丙烯补片双层法修补中下腹壁大切口疝及巨大切口疝，重建了缺损腹壁的完整性，创伤小，操作简化，恢复快，复发率低，材料价格便宜，是临床上治疗切口疝可供选择的一种手术方式。

参考文献

1、Cassar K,Munro A. Surgical treatment of incisional hernia[J]. B J Surg,2002,89(5):534 - 545.

2、中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案(草案) [J]. 中华普通外科杂志，2004，19(2)：125.

3、 陈 双，杨 斌，腹壁巨大切口疝术前评估及准备 [J]. 中国实用外科杂志，2008，28（12）：1017~1019.

4、唐健雄，腹壁切口疝诊断和治疗中值得注意的几个问题 [J]. 中国实用外科杂志，2008，28（12）：1012~1014.

5、唐健雄，开放式腹腔内修补治疗腹壁切口疝 [J]. 临床外科杂志，2005，13 （2）：68~69.

6、李基业,黎沾良.腹壁切口疝治疗进展[J].中国实用外科杂志，2001，21(2)：116

7、范 灵 ,李 鸣，双层聚丙烯补片修补腹壁大切口疝及巨大切口疝 [J]. 西部医学，2009，21（2）258~259.

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