山西胸壁结核患者手术分析

作者： 点击量： 时间：2012-06-04 09:30:11

内容简介：胸壁结核治疗不愈的原因是什么？如何治疗更好，哪家医院治疗胸壁结核好且不易复发呢？通过胸壁结核手术一例分析，可知如何才能更好的治疗这类结核病，尤其是年龄大的结核患者，这类结核病患者手术的注意事项又是什么？

一、临床资料：

患者雷某，男，71岁，山西人。主因左侧胸壁结核病灶清除术后，伴窦道形成18月于2011年12月10日入院。患者于2010年6月无意中发现左胸壁有一肿物，表面充血水肿，就诊当地医院诊断为：胸壁肿物待查？并行手术治疗，术后病理诊断为：胸壁结核。术后切口处破溃流脓至今。为进一步诊治入院。

入我院（山西运城安国中医结核病医院）查体：左侧胸廓塌陷，左侧胸壁约第7肋间横行长约10cm的手术瘢痕，手术瘢痕锁中线处有一长约1.0cm的窦道口，深约3.0cm，有淡黄色液体流出。胸部CT提示：左侧胸膜病变并钙化，局部包裹性积液。左前胸壁窦道。

入院诊断为：1.左侧胸壁结核术后窦道形成 2.左侧陈旧性胸膜炎。

患者入院后予完善辅助检查，抗痨对症治疗。于2011年12月21日在全麻下行左侧胸壁结核病灶清除术、左侧胸廓成形术。术中发现窦道壁布满干酪样物且窦道与左侧胸膜腔相通。切开胸膜，见壁层、脏层胸膜均增厚，胸膜质硬，部分钙化且与胸壁、肺粘连紧密，胸膜腔中充满干酪样物。彻底清除干酪样及脏、壁层胸膜后双氧水、酒精、碘伏、生理盐水反复冲洗胸膜腔，因左肺受压时间长，左肺术中复张不满意，且左侧胸膜腔较大，因此游离周围组织填塞残腔，以消灭残腔。术后切口处加压包扎，术后14天拆线，患者出院。

术后继续抗痨治疗。现患者病情稳定，切口处愈合。

二、讨论：

胸壁结核多见于20~40岁的中青年。其病因多为继发肺内结核病，如肺或胸膜结核累及胸骨旁或胸椎旁的淋巴结，之后形成结核性脓肿，穿透肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿；脓肿破溃后形成慢性窦道。

多数胸壁结核患者常有肺或胸膜结核感染。胸壁结核的寒性脓肿起源于胸壁深部的淋巴结核穿透肋间肌而出现在胸壁浅部，因而在肋间肌内外各形成一个脓腔，二者之间有窦道相通，形成哑铃形脓肿。结核性脓肿可经过几条窦道向各个方向延伸，有的窦道细小弯曲，其远端还可进入另一个脓腔。有的窦道可以在几根肋骨之下潜行到较远的部位。此患者为老年男性，从患者胸部CT分析患者曾患有左侧结核性胸膜炎。患者在当地治疗后一直未愈，分析其原因：

1.患者第一次手术前未能明确诊断及时正规的进行抗结核治疗。2.第一次术中未能切除病变的肋骨及完全清除各个细小的窦道。3.在发现窦道与胸膜腔相通时未能将胸膜腔内坏死物质清除干净。

三、经验：

我院胸外科从2006年成立以来，胸壁结核的手术复发率明显低于其他同类医院。尤其是近3~4年来，胸壁结核手术未见有复发者。究其原因：

1. 正规的全身治疗：胸壁结核是全身结核的一部分，因而要重视全身治疗。要及时的进行正规的全身抗结核治疗，加强患者的营养和休息。对有活动性肺结核，应该首先予以正规的全身性抗痨治疗，而不急于手术治疗，待病情稳定、结核病得以控制后，再考虑手术治疗。我科胸壁结核患者术前常规正规抗结核7~10天，再行手术治疗

2. 胸壁结核合并感染时：可进行脓肿穿刺，抽出脓液，以减轻脓腔的压力，防止其破溃，并进行脓液培养，选择合适的抗生素治疗。脓肿穿刺还可以暂时缓解患者的局部疼痛。如脓肿混合感染后局部皮肤红肿变薄，即将破溃时应切开引流，使急性炎症消退，病人的中毒症状减轻，感染控制后再进行结核病灶清除术。

3. 组织破坏较重或已形成慢性窦道者：经全身药物治疗后病情较为稳定，行胸壁结核病灶清除术。手术时沿脓肿的周围按皮纹方向行梭行切口，将有病变和窦道的皮肤全部切除，并将脓肿内干酪样物、脓液完全清除。

4. 术中注意事项：寻找窦道和深部结核性脓肿是术中的重要环节。仔细寻找窦道和肋骨下的脓腔，切除窦道和深部脓肿上层组织，包括切除发生病变的一段或几段肋骨。切除肋骨的长度必须超过正常肋骨1.0cm，使肋骨深处的脓腔和窦道完全敞开，将脓腔及窦道完全切除。如脓腔和窦道不容易切除，则可用刮勺施行搔刮术，将肉眼可见的结核性肉芽组织全部刮除。脓腔仔细止血后，双氧水、酒精、碘伏、生理盐水反复冲洗脓腔。之后根据具体情况，用脓腔附近的带蒂的肌瓣充填在腔隙内，使其无残腔残留。必要时可放置引流管或引流条，并予切口处加压包扎，加压包扎时间最少为2周。

5. 术后注意：术后根据引流量的多少，在适当的时间拔出引流管或引流条。继续全身用抗生素2周，并继续抗痨治疗1年。