自发性食管破裂

症状体征:休克,呼吸异常,恶心与呕吐,腹痛

【疾病概述】

自发性食管破裂为一凶险急症。1724年Boerhaave首先报道1个尸检证实的病例，故又称Boerhaave综合征。1947年Barrett首先用手术修补的方法治愈1例。其实，本病的发生并非“自发”，而是因某种原因使胃和食管腔内压力短时间内急遽升高，造成食管壁破裂，其中最常见者为剧烈呕吐所引起的食管破裂，故本病也称为呕吐后食管破裂。

【自发性食管破裂疾病别名】

Boerhaave综合征；呕吐后食管破裂

【自发性食管破裂病理】

最常见的破裂部位在食管下1/3段，左侧壁尤多见，占80%，发生于右侧壁和食管中1/3段者亦可见到。裂口均呈纵长形，因食管的纵行肌较为强大。一个裂口者多见，亦可见多个裂口。裂口小者在术中几乎难以寻觅，长者可达10cm以上，一般以5~7cm长为多见。

【自发性食管破裂病因与发病机制】

正常情况下，呕吐是人体多部位共同协调发生的动作。膈、腹壁、胃强力收缩，UES和LES松弛，胃内容物便顺利通过胃与食管排至体外，完成呕吐动作。这种协调在醉酒之后便发生障碍，如UES不开放，或食管某部位发生暂时性痉挛，均可造成食管腔梗阻，此时大量胃内容物急剧涌入食管，使腔内压过分升高，胃内压力可达850mmHg，食管内压力可达5~10磅/平方英寸，从而造成食管壁的破裂。大量应用镇静剂而意识不清，或中枢神经系统特别是中脑与下丘脑有病变时，同样可影响呕吐的正常进行，引起食管破裂。

【自发性食管破裂诊断要点】

诊断技术

胸腔穿刺是十分有用的诊断方法。穿刺液为棕色，有酸臭味，含高浓度的消化液。口服亚甲蓝稀释液后穿刺抽出蓝染的污秽胸液是诊断本病最准确的方法。内镜检查可造成进一步的食管创伤，故不宜采用。

影像学检查

X线检查如食管破裂局限于纵隔内，胸部平片则显示纵隔气肿及增宽，如纵隔存在较多液体，气肿可被遮蔽，仅能见到纵隔增宽影像。如破溃至胸腔，即显示液气胸，膈下不见积气。吞服造影剂可证实诊断，其准确率达95%，造影可显示食管破裂部位以及是哪一侧胸腔受累。碘化油有一定粘稠度，虽显示甚小的破裂口较差，但最常应用，其他如泛影葡胺等亦可应用，一般不用钡剂造影。

临床表现

80%的自发性食管破裂发生于男性，70%~80%是在酒醉饭饱之后由呕吐引起，其中50%的病人为嗜酒者。本病起病突然，病人感下胸部、上腹部和背部有持续性剧痛，呕吐物中含有咖啡渣样或血性物，大量呕血较少见。由于一侧或双侧气胸和大量胸腔积液，病人感气短，甚至呼吸困难。病人常诉口渴，但饮水后引起痛性吞咽困难，更可使胸腔积液增多，呼吸困难加剧。查体可见病人多处于休克状态，有心动过速、血压下降、呼吸困难与发绀，颈部可扪及皮下气肿，有一侧或双侧气胸和胸腔积液体征。常有脱水，故尿少或无尿。上腹部强直和压痛，常被误诊为溃疡病穿孔，甚至被做了剖腹探查手术。本病还应与心肌梗死、自发性气胸等鉴别。

【自发性食管破裂治疗概述】

外科治疗是惟一的救治方法，手术的成功率与发病后距接受手术时间的长短成反比。