漏诊食管破裂赔偿近四十万

黄双强律师

一、简要诊疗经过

患者宋某，男39岁。2007年4月13日患者因“爆震伤伴胸闷一小时”至江苏省人民医院急诊就诊，X线片示：两侧气胸伴纵膈、颈部软组织气肿，CT示双侧液气胸伴纵隔气肿。予吸氧抗炎，并行双侧胸腔闭式引流，术后留院观察发现患者仍有明显胸痛、气促，于2007年4月14日收入胸外科住院治疗。入院后患者逐渐出现肺部感染，包裹性脓气胸症状，江苏省人民医院行CT及上消化道造影检查才发现患者留有创伤性食管破裂，4月24日为患者行气管破裂切除+脓胸清除+胃造瘘术，并于2007年5月21日医嘱患者出院。

2007年6月19日，患者又因“胸部外伤，食管旷置，胃造瘘术后两月”入住南京军区南京总医院治疗，并于6月28日先行食管残段颈部外置术，7月19日再行结肠食管重建术，术后患者又出现吻合口愈合不良，该院遂继续行胃造瘘管灌流食，8月7日患者出院。2008年1月4日，患者因“进食因哽噎伴颈部切口食物溢出4月余”再次入住南京军区南京总医院，诊断：1、食管吻合口瘘；食管良性狭窄，该院医生告知无其他更好办法可治愈，同年1月9日患者出院，出院医嘱：建议加强全肠道外营养支持治疗。

二、医疗纠纷专业律师黄双强律师代理意见

（一）、患者4月13日因爆震伤入院治疗，X线、CT示双侧气胸、皮下气肿、纵隔气肿，江苏省人民医院诊断爆震伤，并怀疑气管损伤，4月14日在无明确依据的情况下又诊断肺爆震伤，而从未考虑为食管裂伤，存在明显过错，具体理由如下：

1、江苏省人民医院主编、江苏科学技术出版社《实用外科诊疗规范》第121页明确指出，“外伤性气胸发生原因为胸壁穿透伤导致的壁层胸膜破裂、肺损伤导致的脏层胸膜破裂及气管支气管或食管损伤导致的纵隔胸膜破裂”，江苏省人民医院诊断爆震伤，4月13日、14日无确诊肺损伤的明确依据，又无法排除食管破裂的情况下，江苏省人民医院未考虑食管裂伤且未医嘱禁食，存在明显过错”。

2、人民卫生出版社出版、全国高等医药院校教材《医学影像学》第四版第171页明确指出，“气管支气管及食管裂伤常常并发纵隔气肿”。江苏省人民医院对原告爆震伤后出现纵隔气肿，未考虑食管裂伤存在过错。

3、中华医学会编著、人民卫生出版社出版《临床诊疗指南.创伤学分册》更是指出，“（1）、创伤引起气胸的原因包括食管破裂；（2）、冲击波可引起食管破裂；（3）、纵隔积气应高度怀疑食管破裂，行胸腔穿刺可鉴别诊断；（4）、食管裂孔早期禁食，早期治疗预后好。

4、人民军医出版社出版、中国人民解放军后勤部卫生部主编《胸外科手术学》同样明确指出，“（1）、爆诊伤及冲击波可造成食管穿孔；（2）、颈部及胸部创伤时应考虑食管伤的可能，尤其X线检查颈部或纵隔内有气体更应高度怀疑；（3）、早期诊断很重要；（4）、食管可能受到损伤的情况下，如发现颈部、胸部皮下气肿，应高度警惕食管穿孔的发生。

因此，江苏省人民医院对原告爆震伤后X线、CT示双侧气胸、皮下气肿、纵隔气肿，未高度怀疑食管破裂，未医嘱禁食，未行鉴别诊断，存在明显过错，应承担全部责任。

（二）、江苏省人民医院4月20日诊断食管裂孔后，行食管切除术颈部食管内旷置及所留食管过短，是患者二期结肠食管重建术术后食管狭窄及吻合口漏的重要原因。

根据江苏省人民医院手术记录第5项记载，医方将患者食管颈根部切断并将残段内置。而按照上述《诊疗指南》，行全胸段食管切除应“颈部食管外置”。正是江苏省人民医院的违规操作，食管内旷置处理不当，导致患者在军区总医院行二期结肠代替食管重建术时，不得不先期行食管残断颈部外置术，且术中发现“食管残断与器官膜部致密粘连，解剖间隙消失，食管残断仅残存3.5cm”。该残段如此现状再经解剖、牵拉，且所留残段过短致吻合后张力大，导致术后发生食管狭窄及吻合口漏的几率明显增大，而患者食管穿孔在胸段，有足够的部位空间行而起手术，而不必留如此之短。

因此，江苏省人民医院行食管切除术颈部食管内旷置及所留食管过短，是患者二期结肠食管重建术术后食管狭窄及吻合口漏的重要原因。

对此，中华医学会及总后卫生部诊疗规范均明确指出，食管穿孔治疗的成败取决于穿孔部位，裂口大小，确诊时间及治疗措施是否得当。本例患者裂口2cm早期可自然闭合或修补，而不必行结肠代食管手术；且后期即使不得不行二期结肠食管重建手术，其穿孔部位在胸段也有足够的长度行二期术手，正是因为江苏省人民医院一期所留颈部食管过短而致二期术后食管狭窄及吻合口漏；医方10余天才确诊及未医嘱禁食是患者不得不行食管切除及二期重建术的直接原因，且食管内旷置术及所留食管过短等治疗措施不当是患者二期手术失败的重要原因。对此，医方应承担主要责任。

三、鉴定结论

2009年6月19日南京金陵司法鉴定所出具宁金司【2009】临鉴字第0770号法医临床司法鉴定书，鉴定意见为：江苏省人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者损害结果间存在一定的因果关系。

四、判决结果

2009年11月6日南京市鼓楼区人民法院作出（2008）鼓民三初字第249号民事判决，判令江苏省人民医院赔偿原告各项损失358291.15元，继续治疗费发生后另行主张。