先天性二尖瓣畸形的癥狀及治療方法

1 拼音xiān tiān xìng èr jiān bàn jī xíng

2 概述先天性二尖瓣畸形可引致二尖瓣狹窄及/或關閉不全。Fisher于1902年即報道2例先天性二尖瓣畸形，60年代以后報道的病例日益增多。先天性二尖瓣畸形常與房室管畸形、大動脈錯位、單心室、心房間隔缺損、心室間隔缺損、左心室流出道或主動脈出口狹窄、主動脈縮窄、法樂四聯癥等多種先天性心臟血管疾病合并存在。單獨先天性二尖瓣畸形很少見，在先天性心臟血管疾病的尸檢材料中僅占0.6％。在臨床病例中占0.21～0.42％。二尖瓣由瓣環、瓣葉、腱索、乳頭肌和左心房壁等結構組成，任何一個或數個組成結構發育異常均可產生先天性二尖瓣畸形。大多數病例多種組成結構均發育異常，致左側房室血流通道多處發生狹窄。

3 治療措施先天性二尖瓣畸形病例如二尖瓣病變對心功能影響較輕又不伴有其它心臟血管畸形，臨床癥狀較遲出現，可能生存到成年期。如在出生后1年內即呈現臨床癥狀，則往往病情進展迅速并持續加重，約半數病例在6個月到1年內死亡，很少生存到10歲以上。因此明確診斷后應爭取施行手術治療。

治療：Starky于1959年，Creech于1962年開展先天性二尖瓣畸形的外科手術治療。由于先天性二尖瓣畸形病變比較復雜，形態多樣且本病很少見，手術治療的病例數不多，積累的經驗很少。關于手術治療的方法尚有不少不同的意見。選擇施行手術的年齡需考慮體格生長發育，體力活動能力和是否并發肺高壓等情況。嬰兒病例手術死亡率高達50％，出生后3個月內膠原組織尚未發育成熟，瓣膜組織非常脆弱，手術時容易破損，如病情許可宜延遲到2～3歲時施行手術。并發重度肺高壓者則應在１歲半之前施行手術治療。手術方法首選二尖瓣整形術。兒童病例應用人工器械瓣膜術后易并發血栓栓塞，需長期抗凝治療，生物瓣膜雖然術后無需長期抗凝治療，瓣膜的血流動力學性能也較好，但瓣膜鈣化的發生率很高，因此兒童病人應盡可能避免施行二尖瓣替換術。因病變情況必需作瓣膜替換術者約占病例數的10～15％。

手術操作：胸骨正中切口，經右心房切口置入上下腔靜脈引血導管，在靠近無名動脈開口處置入升主動脈插管。建立體外循環，將體溫降至25℃左右，用冷停搏液心臟局部降溫保護心肌。阻斷主動脈，在房間溝部位切開左心房，判定二尖瓣病變情況，特別注意瓣葉活動度、對合情況以及瓣環、腱索和乳頭肌的形態。手術時于左心室腔內加壓注入生理食鹽水有助于判定二尖瓣的功能情況，如能達到瓣葉閉合線與瓣環的后內瓣葉基部相平行，且兩個瓣葉對合面較多，則可認為瓣膜畸形已獲得較滿意的矯治。

先天性二尖瓣狹窄瓣膜整復術：按瓣膜病變的具體情況作如下整形矯治術（圖1）。

瓣葉：瓣葉穿孔可用心包片縫補，瓣葉裂缺則作間斷縫合。交界融合可行切開術。

腱索：腱索過長可植入乳頭肌內。腱索部分缺失可切除該段失去支撐的瓣葉，再縫合瓣葉和瓣環。腱索間隙被瓣葉組織遮蓋或腱索過粗致間隙狹小者，可行腱索修整開窗術，亦可將缺少腱索的瓣葉游離緣縫合固定于鄰近的腱索。

乳頭肌：乳頭肌過長或僅有一個粗大的乳頭肌，可部分切開乳頭肌或施行乳頭肌開窗術。

瓣環：瓣環過大可作瓣環縮縫術或用人工瓣環作瓣環整形術。二尖瓣瓣上環：沿左心房壁切除纖維環但須注意勿損傷前瓣葉。

瓣膜替換術：切除二尖瓣后用子宮頸擴大器輕柔地擴大瓣環，僅將人工瓣膜的瓣柱放入瓣口而將縫環縫合于左心房壁，這樣可以選用口徑較大的人工瓣膜。

治療結果：二尖瓣狹窄病例，瓣膜修復整形術的手術死亡率為25～40％。二尖瓣關閉不全病人手術死亡率則僅3～10％。瓣膜替換術在二尖瓣狹窄病例手術死亡率為20～60％，二尖瓣關閉不全為30％。術后生存的病例雖然半數以上左心房、左心室之間仍有殘余的舒張壓差或心尖區仍可聽到收縮期雜音，但近90％的病例心功能恢復到Ｉ級。

1．二尖瓣瓣環發育不良，但無其它瓣膜異常。瓣環比正常小20～50％，產生不同程度的二尖瓣狹窄。

2．腱索缺失，兩個增粗的乳頭肌直接與瓣葉交界融合，瓣膜呈漏斗狀，瓣葉活動受限制，位于乳頭肌之間的瓣口高度狹窄。

3．所有腱索均附著于僅有的一個粗大乳頭肌頂部，腱索間隙被逾量的瓣葉組織閉塞。二尖瓣呈降落傘狀，此種畸形較常見。

4．兩個乳頭肌發育正常，但腱索間隙被異常的瓣葉組織所閉塞。有時多余的瓣葉組織形成拱橋，跨越前后瓣葉之間，使二尖瓣分隔成兩個瓣口。

5．正常乳頭肌缺失，被位于心室后壁許多細小的纖維或肌肉束所替代。前瓣葉腱索跨越瓣口附著于心室后壁的異常乳頭肌樣組織，瓣口被分隔成多個小的瓣口。

左心房壁下方靠近二尖瓣瓣環處出現環狀纖維組織，窄邊纖維環可不影響二尖瓣瓣口血流，瓣上纖維環寬即可遮蓋一部分二尖瓣瓣口，產生二尖瓣狹窄。

（二）二尖瓣關閉不全產生二尖瓣關閉不全病變常見的有下列數種畸形（圖3）：

5．瓣葉活動度因腱索過短或乳頭肌異常致二尖瓣呈降落傘狀或漏斗狀，以及乳頭肌缺失，前后瓣葉均通過異常腱索附著于左心室后壁或前乳頭肌發育不良，相應的前瓣葉部分和前外交界也發育不良，形成交界部裂缺等均可產生關閉不全。5 臨床表現先天性二尖瓣畸形的臨床表現與后天獲得的二尖瓣病變相似，但呈現癥狀的時間早，且無風濕熱病史，約30％的病人在出生后1個月內，75％在出生后1年內呈現癥狀。常見的癥狀為氣急、端坐呼吸、肺水腫和反復發作肺部感染。病情嚴重者由于并發肺循環高壓，呈現充血性心力衰竭和紫紺。

體格檢查：體格生長發育差，易倦乏。二尖瓣狹窄病例典型體征是心尖區舒張期滾筒樣雜音，并可伴有震顫，第一心音亢進和開放拍擊音，若瓣葉活動受限制則上述體征不明顯。并發肺循環高壓病例則肺動脈瓣區第2心音亢進分裂。肺部感染者可聽到濕性羅音。二尖瓣關閉不全病例心尖區可見到、捫到有力的抬舉性搏動，心尖區尚可聽到全收縮期雜音傳導到左腋部，常可聽到第三心音。肺循環高壓者肺動脈瓣區第二心音亢進分裂。6 輔助檢查胸部X線檢查：心臟陰影增大，左心房擴大異常顯著，肺動脈圓錐突出，肺郁血引致肺血管影紋增粗，病情嚴重者可呈現肺水腫征象。心電圖檢查：典型征象為P波增寬，有切跡。右胸導聯呈現增大的雙相P波表示左心房肥大，二尖瓣狹窄病例顯示右心室肥大，電軸右偏。二尖瓣關閉不全病例則顯示左心室肥大和勞損或左右心室肥大。心房顫動很少見。心導管檢查和選擇性左心造影檢查：心導管和選擇性左心造影檢查可顯示病變的部位、形態和輕重程度，查明肺循環壓力和肺血管阻力，并可判斷并有的其它先天性心臟血管疾病。

超聲心動圖檢查：切面超聲心動圖檢查可直接顯示瓣葉形態、活動及對合情況，測定瓣口大小，有無瓣上環和瓣下結構的形態。超聲脈沖多普勒檢查尚可判定二尖瓣有無返流及其程度。超聲心動圖亦可檢查并存的其它心臟血管病變。