异物性食管穿孔

异物造成穿孔者男性多于女性，但差异不显著。一般以老年人和儿童多见。老年人口舌感觉迟钝、视力不清，看不清食物中的骨刺之类的潜在异物，另一为食管癌可能在肿瘤狭窄部位的基础上造成穿孔。

1.异物种类 造成食管穿孔的异物常见的有3种类型：尖锐异物刺破、光滑异物长期腐蚀穿孔以及巨型异物撕裂，其中以尖锐异物造成穿孔者多见。误吞异物的种类与地区有关。我国南方及沿海地区以鱼和禽骨多见，北方地区多为枣核。新疆维吾尔族农民中多为肉块和羊骨。大型非食物性异物是患者企图自杀或因精神失常，有义齿、成串钥匙、手表、竹筷、牙刷等。

2.穿孔部位 异物常易于在食管第一狭窄处卡住，故颈段食管穿孔者多见。多数病例为口含或咀嚼时不慎滑入下咽部而进入食管，有时则为幼儿无知误吞。异物亦可在胸段第二狭窄的主动脉弓水平停留造成食管穿孔，亦可发生在阻塞性食管病变的上方部位。

3.强力吞咽 在咽入异物后，患者均有强吞食物或饭团企图迫之入胃的病史。其后果是促使食管穿孔或其他并发症。异物可以存在食管腔内或通过食管腔进入胃内，但亦可挤在食管腔外。

4.延迟取异物及取异物时损伤 尖锐异物嵌入或异物嵌顿压迫，未及时取出及取异物时损伤食管邻近的气管或主动脉，发生食管-气管支气管瘘，食管-主脉瘘。主动脉穿孔造成的并症最严重，可造成致命性大出血。

能通过食管腔的异物仅擦伤食管黏膜或形成小的局部血肿、糜烂等炎性反应，并不会造成严重后果。若撕裂黏膜而未伤及肌层，可以由口腔来的感染形成壁内脓肿。刺破食管全层造成食管穿孔范围小，因周围组织的炎症粘连，形成食管周围炎或局限的食管周围脓肿，常见的颈深部脓肿即由此形成。若穿孔范围大，感染可向周围延伸形成纵隔感染。胸段食管穿孔不仅造成纵隔感染，还可累及邻近的气管、支气管或主动脉，而发生穿孔，亦可由异物直接压迫使动脉壁肌层和弹力层破坏变薄，形成假性动脉瘤，逐渐增大，向食管穿破形成主动脉食管瘘而发生大出血死亡。

食管穿孔后，可表现为吞咽疼痛，进食困难。有食管周围炎或进而发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。儿童吞异物后，误服的日期多记不清。食管异物慢性穿孔，可延迟几周至几个月才出现症状。异物腐蚀穿过食管壁，周围发生紧密纤维化反应，或穿孔发展成气管或支气管瘘，表现为发热及持续性咳嗽，而并不一定有吞咽困难。颈部皮下气肿提示颈段食管穿孔。

应根据临床表现详细询问病史。成人及多数儿童的家长可以记得吞咽异物的时间，并能指出异物卡住的部位。应详细询问异物的性质、形状，有无疼痛、吐血、发热、胸背部疼痛，肺部感染症状。结合X线及内镜检查可诊断。

1.X线检查 既是检查食管异物的主要方法，也是诊断食管穿孔的重要手段。颈、胸位正侧位片应作为常规检查。X线检查可发现异物，但常为阴性，因异物大多低密度，干板照相可能有帮助。其他X线检查所见依食管壁外炎症进展的程度及范围而定。颈段食管穿孔在侧位片上可见游离气体。炎症扩散后，椎体前软组织阴影增宽，气管前移，有脓肿时可见气液面。胸段食管穿孔的病例，半数以上可显示胸膜、肺及纵隔的异常。

穿孔明显者可不做对比剂造影检查。对疑有穿孔的病例，应用水溶性对比剂泛影葡胺全浓度或50%溶液较为安全。泛影葡胺外渗后很快被吸收，不会恶化已有的炎症。但钡剂在观察较小穿孔时比泛影葡胺清晰，因钡剂可挂在黏膜上并附着于腔外漏出部位。若在手术中可以吸除在纵隔中的外渗钡剂，则使用钡剂亦无妨。故首选泛影葡胺，如阴性再重复使用钡剂造影。

2.内镜检查 除非X线检查及对比剂检查为阴性，临床高度怀疑食管穿孔者，很少需要做内镜检查。内镜亦可用于治疗目的取出吞入异物。穿孔部已造成食管周围脓肿者可行管腔内引流，达到治疗目的。