肿瘤并发恶性胸腔积液的治疗

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时间:06-02 11:37:55来源:癌友网作者:癌友网

肿瘤并发恶性胸腔积液是临床上常见的一类症状，恶性胸腔积液的治疗有全身治疗和局部治疗。两者合理地综合应用可以提高疗效，改善预后。

一、全身治疗

恶性胸腔积液的存在常表示肿瘤扩散，因此应视为全身性疾病。全身治疗包括化疗、生物治疗和中医药等。恶性淋巴瘤、小细胞未分化肺癌及乳腺癌伴有胸腔积液的患者，全身化疗效果尚满意。有报告53例小细胞肺癌中36％的病人经化疗胸腔积液完全消失，22例乳腺癌经全身化疗后7例(32％)胸腔积液得以控制。但单纯全身治疗往往达不到消除胸腔积液的效果，需要结合局部治疗以缓解症状，有时后者更为重要。

二、局部治疗

在引出胸腔积液的基础上使用化疗药物和非特异性硬化剂，或使用有关的生物治疗。

1．引出胸腔积液

方法有胸腔穿刺抽液、胸腔积液闭式或导管引流术、胸膜腔闭锁术、胸膜部分与全部剥离术等。

(1)胸腔穿刺抽液：由恶性胸腔积液引起的呼吸机能不全，可经胸腔穿刺放液而缓解，然而此法有一定的缺陷：①有效率低，平均1～3日内胸腔积液再现；②反复多次抽液可引起蛋白质大量丢失，还可导致脓胸、气胸、支气管胸膜瘘、包裹性积液等并发症。

(2)胸腔积液闭式或导管引流术：中至大量胸腔积液的病人，B超定位后，选择最低肋间隙或最适部位为穿刺点，通过小手术切口或穿刺针置入胶管或硅胶管，管子用缝线或穿刺薄膜固定，接上负压水封瓶或体液引流袋。在起先30～60分钟内放出胸腔积液1 000～1 500m1，然后根据胸腔积液流出的速度控制在100～200m1／h，持续引流24小时以上，尽可能引流出较多的胸水，最后胸膜腔内注入抗癌药物，拔管。

术前应注意纵隔在胸片上的位置，如果纵隔偏向胸水侧，应行支气管镜检查支气管是否通畅，若发现支气管被肿瘤阻塞，应考虑先放疗以解除支气管阻塞，如未发现阻塞提示该肺可能被肿瘤包绕，可考虑胸膜切除术。操作和引流过程中应密切观察病人呼吸、心率和血压情况，注意控制胸水引流速度，大量快速放液可导致纵隔摆动和复张后肺水肿。后者的机理是大量迅速引流后，胸膜腔负压明显增加，萎陷的肺组织快速复张，肺间质内静水压下降，导致血管内液体渗漏至肺间质内。患者突然出现胸痛、气急，咳粉红色泡沫痰等。但引流速度也不宜过缓，长时间引流，常使纤维素阻塞硅胶管腔，致使引流不彻底，胸腔内残存较多的胸水，注入药物后易形成包裹性积液。

有报道该法对控制胸腔积液的平均30天成功率为11％～40％，但不易长期维持疗效，因此，单纯应用此法治疗价值不大。

(3)胸膜腔闭锁术：胸腔导管术加粘连剂使胸膜腔闭锁是治疗恶性胸腔积液公认的有效方法。胸膜腔闭锁术的机理是引起胸膜快速而广泛的炎症反应，胸膜腔纤维化，继而胸膜腔闭塞而达到治愈。其成功的前提是胸膜腔积液引流彻底，肺完全膨胀。脏层胸膜和壁层胸膜紧贴，此后再注入有效的胸膜粘连剂，如化疗药物和非特异性刺激药物。

(4)胸膜部分或全部剥离术：绝大部分恶性胸腔积液多为进展期肿瘤，不适合手术治疗。因手术范围大，手术死亡率高达10％，病例必须慎重选择。在以下两种情况可考虑：①对于不能确诊的胸腔积液患者进行开胸探查时，如果为预防胸腔积液复发，可行壁层胸膜切除；②估计有较长预期寿命而其他多种治疗无效的患者。

2．胸膜腔内化疗

是目前临床常用的治疗方法。胸膜腔内化疗一般在胸腔穿刺排液后注入化疗药物，每周1～2次，争取达到局部药物高浓度，提高治疗效果。据报道，单用或2～3药联合，总有效率达到40％～60％。常用药物如下：

(1)氮芥：0．4mg／kg，最大量不超过20mg，以生理盐水稀释后注入胸腔。有人认为：该药主要是通过其发疱效应，引起纤维素性浆膜炎来达到治疗目的。几乎全部患者在用药后都有暂时性胸痛，预先给予止痛药或胸腔内局部注入普鲁卡因、利多卡因可避免疼痛。由于给药早期对浆膜的刺激，可出现反应性的积液增多。氮芥可通过浆膜进入血循环，已有骨髓抑制的患者应避免应用。

(2)顺铂及双路化疗：胸腔内给予大剂量顺铂(80～100mg／m2)，同时静脉内滴注硫代硫酸钠(STS，12～209)。实验证明，血循环中的STS可阻断顺铂与血浆蛋白结合，并与顺铂形成共价键，生成无毒性的复合物而促使铂排出体外，因而降低了顺铂的毒性，提高其局部疗效。

(3)米托蒽醌(Mx)：Mx用于化疗在1990年UICCl5届世界癌症大会上得到推崇，该药具有如下优点：①药代动力学适用于局部发挥药效；②在局部能与组织广泛结合；⑧组织耐受性好。用药量20～30mg／m2；有效率达80％以上，疗效维持期可达3～10个月。

(4)其他药物：5一氟尿嘧啶(750～1 000mg)、平阳霉素(40～60mg)、噻替哌(30mg)、阿霉素(30～60mg)、丝裂霉素(10～20mg)、羟基喜树碱(10～20rag)等，均可考虑使用。

3．非特异性硬化剂

包括四环素、滑石粉及阿的平，它们的共同特点是可引起强烈的化学性胸膜炎而产生胸膜闭锁。

(1)四环素：用四环素19，以维生素C注射液109或生理盐水30ml稀释后注人患侧胸腔，能使胸腔内的pH降到2以下，借此破坏胸膜间皮细胞。该方法疗效较好，有效率可达70％以上。但部分病人有明显胸痛，给药前1小时肌注吗啡5～10rag或给药15分钟前胸腔内注入利多卡因10ml，有助于避免或缓解胸痛。少数病人治疗后可能发热，一般无需处理。四环素费用低廉，更重要的是没有骨髓抑制及其他化疗的副作用，故至今仍有人推其为治疗癌性胸腔积液的首选疗法。

(2)滑石粉：近年来，随着电视胸腔镜技术(VAFS)的开展，使得滑石粉喷洒疗法的成功率有了进一步的提高。缺点是滑石粉需在严格防潮条件下消毒，困难较大，并曾有喷洒滑石粉后发生ARDS的报道。

(3)阿的平：原系抗疟药。首先将阿的平50～100mg加生理盐水30ml注入胸腔，若无发热、低血压等副作用，可在随后几天每天给100～200rag，直到产生胸膜纤维化为止。本药主要用于其他治疗无效的病人。

胸腔内注入药物后应在半小时至1小时内经常变动体位，使药液与胸膜充分接触而利于发挥作用。

4．生物治疗

胸腔内生物疗法主要包括非特异性免疫治疗和过继免疫治疗。前者是用免疫调节剂来改变宿主的免疫系统，增强患者对肿瘤的反应能力，如短小棒状杆菌、OK432、假单胞菌、香菇多糖等。后者是指输入LAK细胞或TIL细胞。

(1)短小棒状杆菌：具有较强的巨噬细胞激活作用，每次4mg注入胸腔，每周一次。副作用明显，几乎100％病人有发热和胸痛，并伴有恶心、呕吐、乏力、纳差，甚至休克，目前未能广泛推广。

(2)香菇多糖：是由香菇子实体的热水提取物中分离出的一种高纯度、高分子结构的葡聚糖。实验证实，胸腔局部应用香菇多糖具有免疫调节剂的作用，能使胸腔积液中的单核细胞、NK细胞的活性增加，且使LAK细胞维持高水平，故认为香菇多糖是通过激活胸腔内渗出的免疫细胞，间接起到杀伤肿瘤细胞作用。有报道应用本品4～8mg溶于生理盐水20ml中，每周一次注入胸腔内，总有效率达69％，未发现明显毒、副作用。

(3)LAK细胞：近年来的实验研究和临床结果表明：LAK细胞能直接浸润肿瘤团块并紧密粘附于肿瘤细胞，造成肿瘤细胞变性坏死。LAK细胞能杀伤NK细胞抵抗性肿瘤细胞，它不需抗原致敏，无组织相容性、抗原限制性，因而可用于治疗多种恶性肿瘤而不损伤正常细胞。1987年，Yasumoto等首次报告使用IL一2胸腔内注入诱导LAK细胞治疗肺癌恶性胸腔积液，取得较好疗效。目前，LAK疗法分自体和异体两种，自体LAK细胞需采病人静脉血分离淋巴细胞，异体LAK疗法多采用人脾细胞或正常人外周血细胞，均需在体外加入IL一2培养。细胞数达到足够数量后悬于20～40ml生理盐水中，注入胸腔，同时胸腔内注入IL一2，每周一次。常见副作用为发热，使用消炎痛等药物对症处理后可缓解。

(4)TIL细胞：恶性胸腔积液中含有丰富的淋巴细胞，经体外培养、分离、IL一2激活后对自体肿瘤细胞具有很强的细胞毒活性。这类淋巴细胞即所谓TIL细胞。TIL活性维持时间短，7天内活性下降，因此诱导后应在此前进行回输，同时注入IL一2。常见副作用为发热、全身或胸部荨麻疹、皮肤红斑、全身瘙痒。

5．放疗

对放疗敏感的恶性肿瘤可用纵隔放疗。放疗对继发于纵隔肿块压迫或淋巴管阻塞的癌性胸腔积液效果较好，有报告纵隔放疗能使68％恶性淋巴瘤患者以及50％转移癌患者的乳糜胸受到控制。

放射性核素198Au、32P等也可胸腔内放射治疗，但因同位素的衰减剂量不易掌握和放射防护等问题，未能在临床普遍开展。

6．榄香烯乳

是从中药温郁金挥发油中分离出来的倍半烯类化合物，以一榄香烯为主要成分。有认为对恶性胸腔积液的有效率高达70％以上。该药除有抗癌作用外，还可使胸膜肥厚硬化，对于胸腔残腔起闭合作用，并且毒、副作用低，又无化疗药物常见的骨髓抑制及明显的消化道反应，在临床治疗胸膜积液有良好前景。常用量为400mg，注入患侧胸腔。副作用主要为低热和局部疼痛，同时注入2％利多卡因10ml可能避免或减轻疼痛的发生。

胸腔积液的疗效评价不能套用实体肿瘤，多数作者采用的标准如下：①CR，积液完全消失，维持4周以上；②PR，积液部分消退，维持4周以上；⑧NR，无效，积液较前增多。

曾有大宗恶性胸腔积液病例分析，其死亡率1个月之内50％、3个月之内65％、6个月之内82％～84％，中位生存期3个月。有学者从尸检发现，原发性肺癌两侧胸膜受累常常肝脏也被侵犯，提示恶性胸腔积液出现时已有远处转移。总之，恶性胸腔积液患者多数预后差，中位生存期短，实体瘤平均约6个月。但对化疗、放疗敏感的肿瘤可能有较长的生存期，不应放弃积极的治疗。一或双侧大量恶性胸腔积液，应视为急重症及时处理。