肿瘤并发症恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断

一、肿瘤并发症恶性胸腔积液的诊断诊断

1．症状和体征

恶性胸腔积液一般与原发肿瘤同时发生或在其后出现，但少数病人以胸腔积液为首发症状。恶性胸腔积液的症状因起病缓急和积液量多少而异。少量胸腔积液或起病缓慢时可无症状；缓慢增长的中等量积液活动后常出现气急、心悸；进展迅速或大量积液时，患者常有明显的呼吸困难、胸闷及心动过速，有些患者可有咳嗽、胸痛，伴随纳差、乏力、体重减轻等全身症状，病情常在短期内恶化。症状严重程度与胸腔积液增长速度的关系比与积液量多少的关系更为密切。体征为呼吸急促，胸廓扩张受限，肋间隙饱满；有时胸壁水肿，语颤降低，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，单侧大量胸水常有纵隔移位，气管偏移。

2．胸部影像学检查

胸部X线检查不仅确定胸腔积液的存在，同时还可了解肺部实质浸润的有无和纵隔的位置。CT或MRI检查主要用于了解可能被胸水所掩盖的肿瘤病灶以及纵隔肿大的淋巴结，也有助于鉴别局限性叶间胸膜积液或肺下积液。B超检查是判定胸腔积液量的最好方法，还可了解胸膜情况，有助于确定胸腔穿刺的恰当位置和进针深度。

3．胸腔积液检查

包括常规、生化及酶学检查，肿瘤标记物测定和细胞学检查等。恶性胸腔积液多为渗出液，蛋白浓度较高，显著血性胸腔积液支持恶性胸腔积液的诊断。恶性胸腔积液中自细胞计数可变化在(0．1～10)109／L之间，细胞分类中淋巴细胞为主者占45％，其他单核细胞占40％，多形粒细胞占15％左右，酸性粒细胞在恶性胸腔积液中不常见。15％的恶性胸腔积液中葡萄糖含量低于3．3mmol／L，pH值7．2；两者常合并存在，提示治疗效果及预后差。

胸腔积液还可进行淀粉酶、脂质分析、透明质酸、表面活性蛋白A(SPA)、抗可溶性终末补体复合物的单克隆抗体(SC5b一9)、可溶性白细胞介素2受体(IL一2R)和酸性粘多糖等检查。据报道，10％的恶性胸腔积液淀粉酶升高。SPA升高可考虑原发性肺腺癌。SC5b一9、IL一2R和酸性粘多糖在鉴别良性与恶性胸腔积液中有一定的价值。

在众多的肿瘤标记物中，CEA、CAl25、CAl53、CAl99、CA50及2一MG对诊断恶性胸腔积液有较高的特异性。

研究胸腔积液各种细胞因子成为近年来比较集中的课题，IL一1、IL一2、IL一6、IL一8、8、a干扰素和肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子，被认为是机体对各种感染、炎症免疫应答的关键性调节物。从它们在胸膜疾病测定的结果看，炎症性病变包括结核性胸膜炎大都增高；而恶性胸腔积液则不增高，因此，测定它们有助于良性与恶性胸腔积液的鉴别。然而从临床实际情况看，由于胸腔积液中细胞因子测定值分布复杂，所需费用多，目前尚难在临床推广应用。

胸腔积液的细胞病理学检查是恶性胸腔积液确诊的主要手段。胸腔积液制片包括空气干燥或95％酒精固定、滤膜或细胞离心沉淀以及细胞浓集块石蜡包埋后切片等。据报道，恶性胸腔积液癌细胞检出率在一定程度上取决于原发肿瘤的性质、生长部位和医务人员的经验，如腺癌检出率高于鳞癌。为提高阳性率，应同时进行多种制片方法，多次送检。必要时可进行脱落细胞染色体检查，对于淋巴瘤、胸膜白血病，染色体检查优于细胞学检查。流式细胞仪(FCS)测定也有助于恶性胸腔积液的诊断。

由于细胞的形态学诊断存在着一定的主观性，免疫组化技术作为细胞学检查的补充而越来越受到重视，尤其是胸腔积液细胞学检查阴性和可疑时，免疫组化标记有助于诊断。另外，免疫组化技术可用于区别恶性胸腔积液的原发癌，如CEA及角蛋白检测可帮助区分转移性腺癌和恶性间皮瘤，S100蛋白检测可支持诊断恶性黑色素瘤。

4．胸膜活检、胸腔镜检查

当细胞学检查阴性时可进一步行胸膜活检，阳性率可在39％～75％。电视胸腔镜技术(VTS)是近年来开展的新技术，手术视野广，可窥视全部胸腔，同时可在直视下更有效地应用胸膜硬化剂施行胸腔闭锁术，现已被推荐为确诊恶性胸腔积液的重要方法。

二、肿瘤并发症恶性胸腔积液的鉴别诊断

在大多数病人，原发性肿瘤病史加上血性胸水，高度提示癌性胸腔积液，但确诊有赖于胸腔积液细胞学检查和／或胸膜活检。鉴于肿瘤病人的胸腔积液并非总是肿瘤直接转移所致，有时病人以胸腔积液为首发表现或虽有肿瘤病史但胸腔积液细胞学检查反复阴性。在这些情况下，需要排除相关病因，确定积液系漏出性还是渗出性，可作为初步的过筛诊断。一般，漏出性胸腔积液不支持癌性胸腔积液的诊断，而可能是充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、肺栓塞、肿瘤压迫淋巴管等所致；渗出性或介于渗出与漏出之间的胸水原因可能为肿瘤性、感染性(结核、其他细菌)、肺栓塞、自身免疫性疾病、药物、手术损伤或放疗以及Meig综合征(盆腔肿瘤，主要是卵巢纤维瘤，合并腹水、胸水)等，需要结合病史及有关检查作出鉴别诊断。