急性脓胸

养、胸腔积液生化检查糖0.4g/L、LDH1000U或pH值低于7.10等，如果胸部CT显示为包裹性积液，胸管引流则效果不佳，应采用VATS或开胸手术。 在脓胸的渗出期和纤维脓性早期应留置胸管，此时胸腔积液的黏滞度还不高，也没有完全分隔包裹，胸管引流效果极佳。以下因素可能造成引流失败：脓液黏稠时，可能出现脓腔分隔、脓栓阻塞胸管或胸膜增厚，支气管-胸膜瘘影响肺复张、胸管扭折或置管部位错误等。一般采用28～32号胸管，放置在脓腔的低点，如果腔胸为单腔，须在CT或超声下判断其部位、大小和形状，置管方法见有关章节。如果合并支气管-胸膜瘘，应在更高、偏前的部位另放一根胸管。 早期复杂性肺周积液通过放置胸管往往可以得到充分的引流，但脓胸的胸管引流成功率就要差得多，在35%～39%，多是由于分隔包裹、脓液黏滞度高或胸管位置不佳而引流失败，如果引流24～48h后病情无明显改善，应考虑引流不当或抗生素无效，应重复做胸部CT和病原菌药敏检查。如果CT证实有残留脓腔，应在CT或超声引导下再次放管或导管引流。拔除胸管的指征：脓腔消失、肺复张、引流液变为清亮并50～100ml/d、感染被控制、支气管-胸膜瘘愈合。如果闭式胸腔引流不能缓解病况，可采用纤维蛋白溶解剂或更大创伤的手术治疗(如VATS等)。脓胸的病人，在无残留感染的证据和肺复张贴紧胸壁后，可开放胸管，并用数天或数周时间逐渐退出胸管，以使残腔由内至外地彻底闭合。 胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切开皮肤约0.5cm，将套管经肋间刺入胸腔，退出金属旬芯，经外套管送入引流管，再退出外套管，皮肤固定并连接引流瓶。此法操作简便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比较细，引流不通畅，不能满足治疗脓胸的需要，另外在退出外套管的时候，会造成引流管周围污染而引起感染，使引流管周围的密封性减退甚至消失，因而使肺的复张受到一定影响。 肋间切开插管引流法局麻后切开皮肤约2cm，用止血钳纯性分离各层肌肉，直达胸腔，再用弯止血钳夹住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入较粗的引流管，但是操作较复杂，需有一定的解剖知识和经验。 近年来，各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用，此法是在局麻下切开皮肤约1cm，然后反专用引流管直接插入胸腔，达到一定深度后退出针芯，固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作。此法方便快捷，引流管周围无污染，引流管的粗细可以根据需要随意选择，优点突出，因此应用广泛，效果满意。 3.影像诱导经皮导管引流术：影像学诱导的置导管术对于放胸管困难、脓腔分隔包裹者非常适用，在CT或超声诱导下，不论脓腔的部位与大小如何，均可放置一根或多根导管于特定的脓腔中，这是较无诱导置管术最大的优点，其成功率达67%～83%。诱导引流导管要较无诱导胸管细得多，一般采用8～16号导管，术后病人也更易耐受，但其更易被纤维素阻塞，引流的时间也相对较长，一般需7～26天。尽管引流导管放置的部位恰当、加强导管的护理，但如果导管被脓栓反复阻塞，也不能达到有效引流的目的，一段时间后，仍会出现新的分隔包裹。 4.外科引流：由于积液黏稠和包裹妨碍引流，很多纤维脓性晚期或机化期脓胸需手术治疗以改善引流，确定哪些病人需要外科手术是非常重要的，这一点往往需要丰富的临床经验，以下因素可以作为参考：胸膜包裹的范围、肺复张的能力、病人手术耐力和有无支气管-胸膜瘘。治疗的目的在于建立有效的引流、促进肺完全复张，以消除胸膜残腔和缩短病期。 (1)麻醉：选择双腔气管插管，术中对侧肺通气，伴有支气管-胸膜瘘的患者，双腔插管有助于避免健肺的污染，术后镇痛以不影响呼吸和咳嗽为标准，留置硬膜外插管理论上可以达到以上要求，但不适合在感染活动期采用，常

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