鼻内镜下手术治疗鼻硬结病临床观察

摘要：本文通过对鼻内镜下手术治疗鼻硬结病临床观察分析，所有病例均行常规病理切片和组织化学染色，镜检见大量Mukulicz细胞成片或散在分布，浆细胞浸润，Russell小体，并可查出鼻硬结杆菌。均确诊为鼻硬结病(肉芽肿期)。10例患者治疗后均临床症状消失，细菌培养查出鼻硬结杆菌消失。手术创面约1个月完全愈合，鼻腔内可见少许瘢痕生成。10例患者平均用药时间为1.5月，鼻分泌物细菌培养鼻硬结杆菌消失。

鼻硬结病(rhinoscleroma)是由鼻硬结杆菌引起的一种慢性进行性肉芽肿性疾病。目前以抗生素治疗为主，但治疗时间较长，患者症状缓解较慢，长期用药易产生毒副作用。我们自2002年1月-2006年10月采取鼻内镜下手术联合环丙沙星治疗肉芽肿期鼻硬结病10例，取得满意效果。现报告如下。

10例患者中，男4例，女6例;年龄29~64岁，平均45.5岁。病程半年~6年，平均2.8年。均有口服或静脉应用抗生素史。主要表现为渐进性鼻塞，多黏涕或黏脓涕，涕中带血或鼻腔干燥、结痂。最后鼻腔阻塞甚至畸形。在鼻前庭、鼻中隔、鼻甲及上唇等处均出现结节状肿物，表面血管扩张、质硬。10例患者均行鼻窦CT检查，其中4例鼻窦正常;3例筛窦内可见局限的软组织肿块，密度均匀，轮廓清楚，部分窦壁骨质破坏;3例表现为部分鼻窦非特异性黏膜增厚。

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用浸有1%地卡因1∶1 000肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔黏膜。再用1%利多卡因行局部浸润麻醉。鼻内镜直视下，切除鼻腔内结节状增生的肿物，适当切除部分中、下鼻甲。3例波及筛窦者行筛窦切除，彻底清除筛窦内肉芽肿;对于部分鼻窦非特异性黏膜增厚者，在手术切除鼻腔内增生的肉芽肿及肥大的鼻甲后，仅扩大病变鼻窦的窦口即可。术毕鼻腔填塞凡士林纱条，取出物送病理检查。给予环丙沙星静脉滴注治疗1周，1周后改为口服。1个月后开始行鼻分泌物细菌培养，每周1次，待鼻分泌物细菌培养鼻硬结杆菌消失后再继续服药1周后停药。手术48 h后抽出鼻腔填塞物，每日清理鼻腔分泌物后用1%链霉素滴鼻治疗。

所有病例均行常规病理切片和组织化学染色，镜检见大量Mukulicz细胞成片或散在分布，浆细胞浸润，Russell小体，并可查出鼻硬结杆菌。均确诊为鼻硬结病(肉芽肿期)。10例患者治疗后均临床症状消失，细菌培养查出鼻硬结杆菌消失。手术创面约1个月完全愈合，鼻腔内可见少许瘢痕生成。10例患者平均用药时间为1.5月，鼻分泌物细菌培养鼻硬结杆菌消失。

鼻硬结病是一种由鼻硬结杆菌引起的慢性进行性肉芽肿性炎症，进展缓慢，常侵及呼吸道，称呼吸道硬结病，以鼻腔最常见，故称鼻硬结病,又叫呼吸道硬结病[1]。常发生于鼻前庭与皮肤交界部位，可向下、向后侵及多个部位，导致相应部位结构和功能损害，此病发展缓慢，属低度的传染病。本病的病理组织形态分3期：Ⅰ期为慢性卡他性炎症期，Ⅱ期为肉芽肿期，Ⅲ期为纤维化瘢痕期。但大多数患者属肉芽肿期[2]。对该病的诊断主要依据：鼻腔细胞学检查;鼻腔活检;免疫组织化学方法及电镜技术：有较好的诊断准确性，但其费时及费用较高，目前临床上主要采取方法前二者来确诊。

抗感染治疗是鼻硬结病的主要治疗方法。尤其是对于慢性卡他性炎症期，抗感染治疗尤其重要。在抗生素中，目前最常用的药物为链霉素、卡那霉素，但全身应用耳毒性和肾毒性较大。故采用局部滴用1%链霉素滴鼻剂，既能有较好的抗炎效果，又降低了耳、肾毒性。采用手术配合静脉或口服环丙沙星治疗鼻硬结病患者10例，取得较好疗效。环丙沙星是氟喹诺酮类药物，可以口服，有较高的组织药物浓度，在巨噬细胞中浓缩，可进行较长疗程的用药，临床应用具有经济便利、服从性好等优点。Badia等[3]亦利用环丙沙星口服治愈1例鼻硬结病患者。而对于肉芽肿期的鼻硬结病患者因严重的鼻腔结构改变和功能障碍，仅用药物治疗很难使肉芽肿消失。且某些肉芽肿组织可造成鼻窦骨质的吸收和破坏，且易侵犯邻近的结构。故对于肉芽肿期鼻硬结病的患者，因肉芽增生、瘢痕闭锁、狭窄引起功能障碍者，在药物治疗的同时采用鼻内镜下手术切除病变。病变局限于鼻腔者，鼻内镜下视野清晰、分辨率高，单纯鼻内镜下手术创伤小、出血少，可彻底清除增生的肉芽组织，术后恢复亦较好;病变殃及筛窦或上颌窦者，鼻内镜下尚需行筛窦开放和上颌窦内侧壁部分切除，尽量清除窦腔内病变组织。

鼻内镜术后要清除术腔分泌物、增生的肉芽或黏膜水肿，继续应用药物治疗控制感染。1个月后开始一周一次并行分泌物培养，查出鼻硬结杆菌消失则停药。术后定期随访以防复发。

[1]黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:1 116-1 117.

[2]杜玉晓,杨成章.呼吸道硬结病的研究进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(9):426-429.

[3]Badia L, Lund VJ. A case of rhinoscleroma treated with ciprofloxacin[J]. J Laryngol Otol, 2001, 115(3): 220-222.